Особенности восстановления передних зубов. Замещение переднего зуба

Переднюю часть верхней челюсти с отсутствием большого количества зубов часто восстанавливают перекрывающим протезом или протезом НП-3. Контур и размер передних зубов верхней челюсти часто определяются лабораторным техником. Изучение естественных зубов и их взаимосвязи с анатомическими ориентирами могут помочь в изготовлении реставрации, соответствующей индивидуальным условиям пациента.

Средняя высота клинической коронки центрального резца верхней челюсти составляет 10,2 мм для мужчин и 9,4 мм для женщин. Более длинные передние зубы могут быть полезны для уменьшения зоны видимой десны при высокой линии губы при улыбке. Однако естественные зубы редко имеют высоту более 12 мм. Ширина среднего резца верхней челюсти составляет 8,6 мм для мужчин и 8,1 мм для женщин. Хотя зубы мужчин несколько длиннее и шире, соотношение длины к ширине сходно: 0,85 – для мужчин и 0,86 – для женщин. Соотношение ширины к длине 0,75:0,86 является приемлемым для любого из полов. Следовательно, когда зубы делаются длиннее, чтобы обнажать меньше пришеечной десны, они должны также увеличиваться по ширине.

Средняя длина клинической коронки верхнего бокового резца составляет 8,7 мм у мужчин и 7,8 мм у женщин, ширина – 6,6 мм у мужчин и 6,1 мм у женщин. Соотношение длины к ширине немного больше у женщин (0,79) по сравнению с мужчинами (0,76). Средний боковой резец примерно на 1 мм короче центрального в десневой области и у режущего края. Десневые края могут быть аналогичны центральному резцу и клыку, но не должны быть выше, чем соседние зубы.

Средняя длина клинической коронки клыка составляет 10,1 мм, ширина – 7,6 мм. Следовательно, клык практически имеет ту же высоту, что и центральный резец, но на 1 мм уже, чем он, и на 1 мм шире, чем боковой резец. В среднем высота клыка у женщин составляет 8,9 мм (на 0,5 мм короче, чем центральный резец), ширина – 7,2 мм (на 1 мм уже). Как общее правило, независимо от пола центральный резец на 2 мм шире, чем боковой, и на 1 мм шире, чем клык. Однако визуальная пропорция, когда смотрят прямо на центральные зубы, должна быть 1,6:1,0:0,6 («золотая» пропорция). Фронтальная проекция зубов должна показывать ширину центрального резца верхней челюсти больше, чем ширину бокового резца, и дистальная половина клыка верхней челюсти не должна быть видима. Несоответствие между видимой и фактической шириной передних зубов является результатом кривизны дуги.

Фациально-нёбная ширина верхних резцов должна быть 3,0-3,5 мм у воображаемой линии соединения средней и режущей трети. Лабораторные техники часто увеличивают этой размер, но без всякой пользы. Когда этот размер чрезмерный, он может влиять на межзубные звуки во время речи.

Резцовая амбразура между центральными резцами должна быть минимальной. Амбразуры постепенно возрастают по глубине, и, следовательно, они больше между центральным и боковым резцами и являются наибольшими между боковым резцом и клыком. Амбразура между боковым резцом и клыком приближается к 90°, и этот же самый угол 90° наблюдается между клыком и первым премоляром, первым премоляром и вторым премоляром, вторым премоляром и моляром. При окклюзионной проекции амбразуры лицевой стороны должны быть V-образными и глубокими, так чтобы межпроксимальный контакт находился с нёбной половины соседних зубов.

Режущий край должен быть четким, не округленным или безуступным. Его конфигурация может варьировать, но должна быть сходной на всех зубах. Цвет верхних четырех резцов обычно похож, но их окрашивание не является монохроматичным. Боковые резцы часто имеют меньшую яркость (темнее). Продольная ось верхних и боковых резцов слегка отклоняется в дистальную сторону. Осевое отклонение резцов должно быть направлено немного в мезиальную сторону, а не параллельно средней линии. Центральные резцы должны иметь легкий угол, который возрастает для боковых резцов, и клыки часто имеют угол 11 ° в дистальном направлении от вертикальной плоскости. Кроме того, угол клыка часто параллелен линии от угла губы до угла глаза.

Зубные техники, изготавливающие несъемные протезы НП-3, часто не осведомлены об этих идеальных пропорциях и о взаимоотношениях между мягкими тканями и зубами. Следовательно, стоматолог обязан точно указать в лабораторном заказе желаемые параметры каждого компонента протеза, которые должны включать:

• размер;

• форму;

• выравнивание;

• характеристики;

• оттенок и тип десны;

• контур;

• оттенок и дизайн сосочков.

Замещение переднего зуба

Средний мезиально-дистальный размер центрального резца составляет 8,6 мм у мужчин и 8,1 мм у женщин; бокового резца – 6,6 мм у мужчин и 6,1 мм у женщин; клыка – 7,6 мм у мужчин и 7,2 мм – у женщин. Однако тело имплантата не должно быть таким широким, как естественный зуб или клиническая коронка, которая его замещает. В противном случае контур появления и область межзубных сосочков не смогут быть правильно воссозданы. Зубы становятся уже в апикальном направлении. Мезиально-дистальный размер центрального резца верхней челюсти у шейки в среднем составляет 6,4 мм, размер бокового резца составляет 4,7 мм и естественных клыков – 5,6 мм. Однако уровень кости при естественных зубах находится на 2 мм ниже ЦЭГ. Размеры естественного зуба на уровне кости уменьшаются до 5,5 мм для центральных резцов, 4,3 мм – для боковых резцов и 4,6 мм – для клыков. Именно эти размеры наиболее близки к идеальному диаметру имплантата, имитирующему профиль появления естественного зуба.

Второй фактор, который определяет идеальный мезиально-дистальный диаметр имплантата – необходимое расстояние от корня соседнего зуба или имплантата. Горизонтальный размер клиновидного костного дефекта вокруг имплантата у края гребня равен примерно 1,4 мм и зависит от биологической ширины, дизайна имплантата или окклюзионной нагрузки. Первоначальная вертикальная потеря кости вокруг имплантата во время первого года нагрузки варьирует и составляет от 0,5 мм до более чем 3,0 мм. Когда имплантат находится ближе 1,5 мм от корня соседнего зуба, клиновидный вертикальный дефект может стать горизонтальным дефектом, вызывающим потерю кости у корня соседнего зуба. Этот эффект имеет наибольшую важность, поскольку высота межперегородочной кости отчасти определяет наличие или отсутствие межзубных сосочков между зубами или имплантатами. Как следствие, имплантат должен располагаться на расстоянии как минимум 1,5 мм от соседних зубов всегда, когда это только возможно.

В целом два состояния определяют идеальный размер одиночного имплантата. Идеальный диаметр чаще всего соответствует ширине отсутствующего естественного зуба на уровне 2 мм ниже ЦЭГ. Сумма диаметр имплантата + 1,5 мм + 1,5 мм должна быть равна или меньше, чем мезиально-дистальный размер на уровне края гребня.

Когда имплантаты размещают друг рядом с другом, то минимальное расстояние между ними должно быть 3 мм, особенно когда ожидается потеря кости вокруг имплантатов, чтобы адаптироваться к продолжающейся потере крестальной кости и сохранить уровень межперегородочной кости. Таким образом, на укладку мягких тканей между имплантатами, скорее всего, не повлияет начальная потеря кости, наблюдаемая при установке мультиимплантационных систем. Эта концепция наиболее важна для реставраций НП-1 и не относится к реставрациям с перекрывающим протезом.

Размер имплантата, о котором идет речь, является размером крестального модуля, а не размером тела имплантата. Например, для крестального модуля 4,1 мм (имплантат с диаметром тела 3,75 мм) требуется 7,1 мм крестальной кости, крестальный модуль 3,5 мм (имплантат с диаметром тела 3,25 мм) показан для 6,5 мм кости, а для крестального модуля 5,2 мм нужно 8,2 мм кости.

Идеальная ширина имплантата должна не только имитировать профиль появления естественного зуба, но также должна помочь сохранить кость и здоровье соседних зубов. Расстояние от естественного верхнего центрального резца до корня другого центрального резца составляет примерно 2 мм. Однако на верхней челюсти расстояние от корня естественного центрального резца до корня бокового резца и от корня бокового резца до корня клыка часто меньше 1,5 мм. Как следствие, идеальный имплантат одиночного зуба часто имеет меньший диаметр, чем корень естественного зуба. Чаще всего идеальные размеры имплантатов, используемые, чтобы заместить средний размер зуба, составляют 5,2 мм для имплантата центрального резца, 3,5 мм – для бокового резца и 4,2 мм – для клыка среднего размера.

Различия в профиле появления между имплантатами диаметром 4 и 5 мм ничтожны и часто клинически незначимы. Поэтому когда есть сомнения, следует выбирать имплантат меньшего диаметра. По сути, имплантат размером 4 мм часто используется в положении центрального резца для замещения одиночного зуба. Аналогично имплантат размером от 2,5 до 3,5 мм часто используется для замещения бокового резца. Исключения из этого правила делаются для пациентов с бруксизмом. Имплантат большего диаметра будет уменьшать ослабление винта абатмента, потерю крестальной кости и риск долгосрочной несостоятельности тела имплантата.

Замещение заднего зуба

Естественные верхний первый и второй премоляры имеют средний мезиально-дистальный размер 7,1 и 6,6 мм соответственно. Размеры этих зубов у ЦЭГ составляют 4,8 и 4,7 мм71-. На расстоянии на 2 мм ниже ЦЭГ размеры зубов тоже сходны и составляют в среднем 4,2 и 4,1 мм. Таким образом, хотя первый премоляр часто слегка больше, чем второй у окклюзионной поверхности, оба зуба имеют близкий по значению размер на уровне кости.

Идеальный размер имплантата в задней части верхней челюсти зависит от 4 критериев:

• Размер имплантата должен соответствовать размеру естественного зуба (на 2 мм ниже ЦЭГ).

• Имплантат должен быть установлен на расстоянии как минимум 1,5 мм от соседних зубов.

• Имплантат должен быть установлен на расстоянии как минимум 3 мм от соседнего имплантата.

• Имплантат должен иметь диаметр как минимум 4 мм.

Таким образом, потеря кости на одном имплантате не будет влиять на соседний зуб или имплантат, и имплантат будет достаточно прочен, чтобы сопротивляться усталостному разлому или ослаблению винтов при больших окклюзионных силах, действующих в задней области полости рта.

Естественные верхние моляры имеют наибольший диаметр и наибольшую площадь поверхности из всех зубов. Для верхних моляров характерно 200% увеличение площади поверхности по сравнению с премолярами. Мезиально-дистальный размер первого моляра равен 10,4, а второго – 9,8 мм. Размеры на уровне ЦЭГ этих зубов – 7,9 и 7,6 мм соответственно, а на уровне 2 мм ниже ЦЭГ оба этих зуба имеют размер 7,0 мм. Однако идеальный диаметр имплантата для замещения верхних моляров составляет 5-6 мм. Поскольку титан в 5-10 раз тверже естественных зубов, модуль эластичности для имплантата размером больше 6 мм может быть слишком велик для более мягкой кости категории D4 в задних отделах верхней челюсти и может вызвать стрессовое экранирование и потерю кости.

Для имплантатов, устанавливаемых в кость типа D4, увеличение площади поверхности на 200% (подобно естественным зубам) полезно. Разные имплантаты дают разное увеличение площади поверхности при увеличении диаметра имплантата. Имплантаты цилиндрического дизайна увеличивают площадь поверхности на 20% при увеличении диаметра на 1 мм. Традиционные винтовые имплантаты увеличивают площадь поверхности на 35% при увеличении диаметра на 1 мм. Более новые дизайны (например, BioHorizons, «Dental Implant Systems», США) могут увеличивать площадь поверхности на 200% при увеличении диаметра с 4 до 5 мм. Если диаметр или дизайн имплантатов для замещения моляров не обеспечивает достаточной площади поверхности, количество имплантатов должно быть увеличено. Таким образом, часто следует рассматривать установку 3 или даже 4, а не 2 имплантатов для замещения первого и второго моляров. Такие планы лечения также компенсируют негативное влияние очень мягких типов кости или неблагоприятных силовых факторов (например, парафункция). Когда отсутствует много задних зубов подряд, то количество имплантатов более важно, чем их размер.

Несколько отсутствующих задних зубов

Минимальный мезиально-дистальный размер для имплантата диаметром 4,0 мм включает 1,5 мм с каждой стороны от него. Следовательно, имплантат диаметром 4 мм требует 7 мм мезиально-дистального пространства. Максимальное количество имплантатов в заднем квадранте верхней челюсти определяется вначале расчетом минимального расстояния, необходимого для 2 имплантатов диаметром 4 мм. Минимальное расстояние между имплантатами равно 3 мм, а минимальное расстояние с двух сторон от них в целом составляет 3,0 мм (или по 1,5 мм для каждого имплантата). Следовательно, минимальный мезиально-дистальный размер для 2 стандартных имплантатов диаметром 4 мм составляет 1,5+4+3+4+1,5=14 мм.

Когда отсутствуют 2 премоляра, то мезиально-дистальное пространство часто равно 7,1+6,6=13,7 мм. Следовательно, могут быть установлены 2 имплантата стандартного размера (4 мм), чтобы изготовить 2 протезных премоляра сходного размера так, чтобы первый премоляр был слегка меньше, чем идеальный, а второй был слегка больше. Когда 3 соседних зуба отсутствуют (2 премоляра и первый моляр), то мезиально-дистальный размер в среднем составляет 7,1+6,6+10,4=24,1 мм. В этих ситуациях лучше планировать установку 2 имплантатов диаметром 4 мм, чтобы изготовить 2 протезных премоляра по 7 мм каждый (1,5+4+1,5) и 1 имплантат диаметром 5 мм для первого моляра. Это позволяет обеспечить расстояние 3,5 мм между имплантатами, замещающими моляр и второй премоляр.

Клыковое положение является одним из ключевых с точки зрения эстетики и биомеханического обоснования лечебных планов. Стоматолог может использовать следующие рекомендации для расположения имплантатов для НП-1 на полностью адентичной верхней челюсти большего количества имплантатов и большей информированности о принципах протезирования.

Доступны только 2 варианта лечения перекрывающими протезами верхней челюсти с опорой на имплантаты. Наименьшее количество имплантатов для этой реставрации равно 4-6 для поддержки протеза СП-3. Жесткий перекрывающий протез с опорой на имплантаты (СП-4) чаще всего требует установки 7 и более имплантатов. Другими словами, перекрывающие протезы верхней челюсти с опорой на имплантаты полностью отличаются от своих нижнечелюстных аналогов. При полностью адентичной верхней челюсти перекрывающий протез с опорой на имплантаты часто является лечением выбора. В отличие от нижней челюсти, верхняя губа часто требует дополнительной поддержки как следствие потери кости. Идеальная линия верхней губы обнажает межзубные сосочки между передними зубами. Перекрывающие протезы замещают твердые и мягкие ткани лучше, чем металлокерамические реставрации.

Перекрывающий протез, полностью поддерживаемый имплантатами, требует того же количества и расположения имплантатов, что и несъемная реставрация. Таким образом, обычно трансплантаты пазухи и передние имплантаты показаны независимо от того, является ли реставрация несъемной или съемной.

Центр имплантата, замещающего первый премоляр, располагается на 7 мм дистальнее центра имплантата на месте клыка (для имплантатов диаметром 4,1 мм).

Центр имплантата, замещающего второй премоляр, находится на 7,1 мм дистальнее для имплантата диаметром 4,1 мм на каждой стороне.

Центр имплантата, замещающего первый моляр, находится на 8,5 мм дистальнее. (Это делает первый протезный моляр на 0,5 мм меньше, чем зуб среднего размера, и компенсирует увеличение в 0,5 мм в размере второго протезного премоляра.)

Центр имплантата, замещающего второй моляр, находится на 9,8 мм дистальнее центра имплантата, замещающего первый моляр.

Самое идеальное положение имплантата, замещающего верхний резец, трудно определить, потому что ширина боковых резцов варьирует и значительно влияет на эстетику и выбор идеального пространства между имплантатами. Минимальное расстояние между 2 соседними имплантатами составляет 3 мм, и каждый имплантат диаметром 4,1 мм нуждается в 7,1 мм мезиально-дистального пространства. Однако боковой резец среднего размера имеет размер 6,6 мм и часто меньше. Наименьший диаметр имплантата в долгосрочных исследованиях составляет 3,5 мм в области крестального модуля и, следовательно, показан для пространств как минимум 6,5 мм. Поэтому когда замещается много передних зубов, часто используются мосты, чтобы заместить боковые резцы.