Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава

Преимуществом лимфотропной терапии при гнойных поражениях конечностей является возможность достижения высоких концентраций антибиотиков в лимфе, регионарных лимфатических узлах, сыворотке крови от 24 ч до 10 суток. Лимфатические узлы представляют собой иммунокомпетентные образования, поэтому эндолимфатическая терапия не только снижает микробную обсемененность ран, но и обладает определенным иммуностимулирующим эффектом. Применяют как прямой, так и непрямой способы эндолимфатической терапии.

• Техника операции прямой эндолимфатической терапии.

Обнажение лимфатического сосуда проводят после его предварительного контрастирования. Для этого за 10 мин до операции в три первых межпальцевых промежутка стопы вводят 1-2 мл раствора индигокармина в смеси с 1-2% раствором новокаина. После обработки операционного поля и анестезии кожи 0,5% раствором новокаина в проекции контрастированного сосуда выполняют поперечный разрез кожи. По направлению тока лимфы массируют область введенного в ткань лимфотропного красителя, при этом в поверхностных слоях подкожной клетчатки контрастируются мелкие лимфатические сосуды. Пригодные для катетеризации лимфатические сосуды располагаются чаще всего под фасцией. Доступный для канюлирования сосуд обнажают на протяжении 1-1,5 см от покрывающего соединительнотканного ложа, что увеличивает диаметр сосуда. Проведенными под сосудом лигатурами последний отделяют от окружающих тканей, затем на 1/3 просвета сосуда проводят его вскрытие в поперечном направлении, после чего в антеградном направлении вращательными движениями вводят катетер на глубину 3-4 см, лигатуры завязывают на катетере, рану ушивают, дополнительно фиксируют катетер к коже.

К катетеру подсоединяют либо капельницу, либо автоматический инфузатор с лечебной смесью. В состав лечебной смеси входят гентамицин, введение препаратов осуществляют со скорстью 0,5 мл/мин два раза в сутки. После инфузии лекарственных препаратов для промывания лимфатического русла вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина в смеси с 10-20 мл гемодеза. Продолжительность эндолимфатического введения – от 5 до 12 сут.

Наиболее простым и доступным является метод непрямого эндолимфатического введения антибиотиков.

Методика непрямого эндолимфатического введения включает в себя комбинацию антибиотика с лимфотропными веществами, протеолитические ферменты, 0,25% раствор новокаина не менее 5 мл на одно введение. Для профилактики послеоперационных тромбофлебитов, лпмфостаза, а также при клинических признаках проявления этих заболеваний хорошо зарекомендовало себя непрямое эндолимфатическое введение 5 тыс. ЕД гепарина с новокаином. Уже после двух инъекций отмечается выраженный регресс заболевания: резко уменьшается отек дистальных частей конечности, исчезают боли и чувство тяжести.

Применяют следующие способы введения:

• в область первого межпальцевого промежутка в подкожную клетчатку тыла стопы;

• в среднюю треть задней поверхности голени;

• интранодулярное введение.

Методика введении антибиотика в среднюю треть задней поверхности голени по Ю.М. Левину: на нижней трети бедра накладывают манжету от аппарата Рива-Роччи, создают давление 40 мм рт. ст. После обработки операционного поля строго в подкожную клетчатку средней трети задней поверхности голени вводят 16-32 ЕД лидазы и через 4-5 мин, не вынимая иглы – 80 мг гентамицина, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Манжету от аппарата снимают через 1/2 ч. Манжета, по данным автора метода, способствует повышению давления в венозном русле, усиливая в последующем лимфообразование и лимфодренаж.

Интранодулярное введение показано при наличии увеличенного лимфатического узла в паховой области без местных признаков воспаления. После обработки операционного поля пальцами левой руки фиксируют лимфатический узел, а правой рукой выполняют инъекцию 3 мл 0,25% раствора новокаина и 40 мг гентамицина. Вводить раствор антибиотика необходимо медленно во избежание повреждения лимфатического узла. Медленное введение антибиотика вместе с лимфотропным препаратом должно быть непременным условием лимфотропной терапии. Быстрое, внутрикожное, без лимфотропного препарата введение антибиотика очень часто приводит к некрозу кожи и выраженному стойкому болевому синдрому в месте введения. Если через 3 процедуры лимфотропной терапии положительного эффекта не получено, то необходима повторная хирургическая обработка очага инфекции.

Антисептические средства и материалы в комплексном лечении раневой инфекции

Препараты, используемые в первой фазе раневого процесса, должны оказывать на рану комплексное многонаправленное антимикробное действие: дегидратирующее, неполитическое, противовоспалительное, обезболивающее.

При переходе раневого процесса во вторую и третью фазы и невозможности закрыть рану оперативным путем лечение должно проводиться препаратами, стимулирующими репаративные процессы и надежно защищающими рану от вторичной инфекции.

Для местного лечения гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава эффективно применение полимерных антисептиков: 1% раствора катапола и 5% раствора повиаргола. Катапол принадлежит к группе катионных поверхностно-активных веществ. Повиаргол – это коллоидная дисперсия металлического серебра, содержащая в качестве защитного полимера низкомолекулярный медицинский поливинилпирролидон, который известен как субстанция препарата «Гемодез», используемого в качестве плазмозаменителя. Нуль-валентное металлическое серебро в повиарголе существует в виде нанокластеров сферической формы с узким распределением частиц по размерам в диапазоне 1-4 нм, причем основную долю составляют частицы серебра размером 1-2 нм. Пролонгированное действие повиаргола в организме является результатом того, что ионокластеры серебра являются своеобразной депонированной формой ионного серебра, которая постоянно регенерируется по мере связывания серебра с биологическими субстратами. В результате взаимодействия с клетками иммунной системы повиаргол стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, а также его макрофагальное звено.

При сравнении эффективности полимерных и традиционных антисептиков было доказано, что микробиота локализованных форм раневой инфекции мягких тканей в 100% случаев была чувствительна к 5% раствору повиаргола и в 93,9% к 1% раствору катапола. Выраженный антибактериальный эффект катапола и повиаргола сохранялся при динамическом исследовании микробиоты на чувствительность к ним, т. е. не отмечалось формирования устойчивости к катаполу и повиарголу, в отличие от традиционных антисептиков. Кроме того, при применении полимерных антисептиков отсутствовал раздражающий эффект на ткани, имеющий место у таких препаратов, как фурацилин, риванол, хлоргексидин. Повиаргол и катапол применяли во время хирургической обработки операционных ран после эндопротезирования по поводу нагноения для промывания последних, а также для промывания дренажных систем в послеоперационном периоде.

Широкое применение для местного лечения раневой инфекции вообще и при лечении гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава получили электрохимически активированные растворы. Применение анолита для местного лечения гнойных ран, при обработке открытых инфицированных переломов, очагов остеомиелита показало выраженную антибактериальную активность препарата, особенно в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Анолит применяют при проточно-промывном дренировании костномозгового пространства после удаления эндопротеза, чередуя его через каждые 2 ч с изотоническим раствором натрия хлорида, уменьшая тем самым экспозицию воздействия активированного раствора на ткани. Уже через неделю в промывной жидкости отмечалось резкое снижение микробной обсемененности до единичных колоний или отсутствие роста микробов вообще, а также улучшение качественных характеристик микробиоты в сторону низковирулентных штаммов.

В последнее время внимание клиницистов привлекают аппликационные методы лечения ран с помощью различного рода адсорбентов, в том числе углеродных волокнистых адсорбентов, которые способны к сорбции микроорганизмов, экзо- и эндотоксинов, что в результате ускоряет процессы заживления гнойной рапы. Адсорбенты готовят в виде жгутов различной длины, заворачивают в один слой марли, стерилизют в сухожаровом шкафу при температуре 165°С в течение часа.

После наложения швов на операционную рану часть адсорбентов, смоченных изотоническим раствором натрия хлорида, погружают вглубь раны между швами, а часть адсорбентов укладывают поверх линии швов. Первую перевязку проводят на 2-е сутки после операции, пропитанные кровью сорбенты удаляют, заменяя их новыми. Полностью их удаляют перед снятием швов.

При открытом ведении ран применяют двухслойные полифункциональные сорбционные угольно-коллагеновые повязки. После механической обработки на рану накладывают угольно-коллагеновую сорбционную повязку угольным слоем вниз. Через сутки резко уменьшается отек краев раны, исчезает болевой синдром, значительно снижается количество отделяемого. Как правило, через 3 дня интенсивность гнойного воспаления позволяет перейти к следующему этапу лечения. Для этого на поверхность раны укладывают лавсано-коллагеновую повязку коллагеновым слоем вниз. Повязка способствует созреванию грануляций, завершающемуся в основном к 5-6-м суткам местного лечения. Регулярно проводят контрольные микробиологические анализы, гистологическое исследование тканей, изучают мазки-отпечатки, измеряют площадь ран. При этом отмечаются положительные изменения популяционной динамики микробиоты в сторону уменьшения количества грамотрицательных микроорганизмов и отсутствие суперинфицирования ран.

После тяжелых ортопедических операций, к которым относится и эндопротезирование крупных суставов, при отсутствии раннего восстановительного лечения довольно часто развиваются разнообразные осложнения:

• гипостатическая пневмония;

• тромбофлебит;

• лимфостаз;

• нарушения функции желудочно-кишечного тракта;

• сердечно-сосудистой системы;

• мочевыделительной системы;

• контрактуры смежных суставов;

• пролежни и т. д.

При развитии раневой инфекции все эти осложнения усугубляются, что связано непосредственно с воздействием на органы и ткани микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Методы восстановительного лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава при неосложненном течении раневого процесса детально разработаны сотрудниками РосНИИТО им. Р.Р. Вредена под руководством В.А. Жирнова и подробно описаны в ряде руководств и монографий по проблемам травматологии и ортопедии. Однако при развитии раневой инфекции данному вопросу уделяется незаслуженно мало внимания. Отказ от ЛФК, массажа при инфекции крупных суставов обосновывается врачами в большинстве случаев вероятной возможностью обострения или генерализации инфекционного процесса.

Многолетний опыт лечения больных с гнойными поражениями тазобедренного сустава позволил систематизировать возможные лечебные методы физического воздействия на организм в целом и на поврежденную конечность в частности, выбрать из них наиболее эффективные и безопасные и составить рабочую схему медицинской реабилитации.

Лечебная гимнастика

Основным фактором ЛФК являются движения. При движениях усиливается деятельность сердца, улучшается лимфоток и кровообращение, питание тканей, дыхание, энергичнее работает кишечник, выделяется больше пищеварительных соков.

Движения отшлифовывают измененную поверхность, образующуюся после операции, что особенно важно при дефектах проксимальной части бедренной кости после удаления эндопротезов и реконструктивных операций.

Результаты лечения физкультурой зависят от совокупности нескольких факторов:

• срока применения ЛФК;

• качества и вида оперативного вмешательства;

• методики проводимых с больным занятий по ЛФК.

Условно физические упражнения, необходимые больным, делятся на:

• гигиенические;

• лечебные.

Цель гигиенической гимнастики – поднять тонус всего организма, цель лечебной – восстановить функцию поврежденного органа.

Гигиеническая гимнастика проводится для повышения общего обмена и общей физической тренировки организма. Она способствует улучшению регенеративных процессов, предупреждает такие осложнения, как атрофия мышц, тугоподвижность суставов, развитие пролежней, расстройства функции ЖКТ, дыхательной системы, что очень важно у больных пожилого и старческого возраста, поскольку эта категория составляет наибольший процент в возрастной структуре пациентов, которым показано эндопротезирование тазобедренного сустава.

Элементами гигиенической гимнастики могут быть дыхательная гимнастика, активные движения в не оперированных суставах, а также с применением эспандеров, гантелей, подтягивания на балканской раме с упором на не оперированную конечность. Такой комплекс необходимо назначать уже на 1-е сутки после операции.

Функциональный метод имеет своей задачей восстановление функции органа в период лечения, а не в период долечивания, когда уже возможно развитие ригидности смежных суставов, мышечной атрофии, наступающих в результате иммобилизации, либо в результате выраженного болевого синдрома, связанного с операцией.

ЛФК должна проводиться с учетом периодов течения раневого процесса.

В первом периоде, который характеризуется наличием острых местных и общих последствий перенесенной операции для больной конечности назначают движения, которые не сопровождаются перемещением точек прикрепления мышц, а вызывают лишь известное напряжение в поврежденной области, что способствует улучшению кровообращения в мышцах и их тонуса. Первые движения должны быть активно-пассивными. При сохраненном протезе необходимо присаживать больного в постели со 2-3-го дня, а с 4-5-го дня присаживать с опущенными с кровати ногами, что позволяет одновременно выполнять активные движения в коленных суставах. Продолжительность периода 10-12 дней. В конце периода больной может стоять у постели не нагружая оперированную конечность, опираясь на костыли.

Во втором периоде происходит заживление раны, удаляются дренажные системы, прекращается постоянная иммобилизация. В этом периоде задачей ЛФК является содействие ускорению процессов функционального восстановления.

При сохраненном протезе на 12-14-е сутки разрешается ходьба с опорой на костыли в присутствии методиста без нагрузки на оперированную конечность, а также передвижение в инвалидной коляске. В этот же период продолжают активные движения в коленном и голеностопном суставах оперированной конечности, а также разрешают ротационные движения в оперированном тазобедренном суставе.

Больным с дефектами проксимальной части бедренной кости после удаления эндопротезов и проведения реконструктивных операций, находящихся на скелетном вытяжении, назначают комплекс упражнений для укрепления прямой мышцы бедра, а также для профилактики избыточных ротационных движений конечности. Продолжительность иммобилизации – от 4 до 5 нед. Длительность второго периода – от 2 до 2 ½  нед.

Для третьего периода характерно полное заживление раны с образованием окрепшего рубца. В этом периоде необходимо ликвидировать остаточные нарушения функции или добиться развития заместительных движений.

В этом периоде назначают пассивные движения для суставов как оперированной, так и не оперированной конечности. При этом чем раньше в послеоперационном периоде назначается ЛФК, тем меньше необходимости в применении напряженных пассивных движений.

При сохраненном эндопротезе в случае его цементной фиксации разрешают дозированную нагрузку на оперированную конечность через 2 ½  недели после операции, хотя в большинстве случаев больные пожилого возраста как только встают с постели, так тут же начинают нагружать конечность полностью.

После реэндопротезирования разрешают ходьбу с дозированной нагрузкой на оперированную конечность через 2-3 месяца после операции.

После восстановления опороспособности нижней конечности в случаях удаления эндопротезов придерживаются метода ранней нагрузки на оперированную конечность.

Такая тактика обусловлена не только личным опытом, но и данными хорошо известных отечественных ученых.