Панкреонекроз: причины, симптомы, лечение, прогноз

Панкреонекроз – это одно из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости, которое при этом только в 1% случаев является причиной острого живота. Некроз поджелудочной железы в большинстве случаев (в 70%) диагностируется у людей молодого возраста и может выступать как отдельной нозологической единицей, так и осложнением течения острого панкреатита.

Шансы на выживание после деструкции поджелудочной железы довольно невелики и составляют около 30-60% даже в случае проведения своевременного и адекватного лечения, при развитии тотального панкреонекроза шансы на выживание сводятся к нулю. В последнее время отмечают значительное увеличение частоты развития данного заболевания, которое в структуре патологий занимает 6-9%. Разрушение поджелудочной железы диагностируется одинаково часто как у женщин, так и у мужчин.

Панкреонекроз и его виды

Панкреонекрозом принято называть заболеванием поджелудочной железы, при наличии которого наблюдается отмирание клеток органа вследствие развития в тканях воспалительного процесса. На фоне такого воспаления орган подвергается деструктивным процессам, и начинает развиваться полиорганная недостаточность. Поэтому некроз поджелудочной железы скорее можно назвать не осложнением острого панкреатита, а одной из его стадий, которая отличается бурным прогрессированием и тяжелым течением.

Виды

Классифицируют данную патологию по таким параметрам:

• В зависимости от степени распространенности процесса деструкции:

  • ограниченный некроз (крупно-, средне- и мелкоочаговый);

  • распространенный некроз (тотальный – железа повреждается по всему своему объему, субтотальный – железа повреждена практически полностью).

• Отсутствие или присутствие инфекционного процесса в железе:

  • стерильный;

  • инфицированный.

• В зависимости от характера течения патологии:

  • прогрессирующий;

  • абортивный. 

В свою очередь стерильную форму некроза поджелудочной железы подразделяют на три клинико-анатомические формы:

• смешанная форма некроза поджелудочной железы (чаще всего);

• геморрагический панкреонекроз (сопровождается развитием внутреннего кровотечения, быстро прогрессирует);

• жировой (развивается довольно медленно, за 4-5 дней и имеет довольно хороший прогноз).

Причины

Развитие заболевания обусловлено тремя основными факторами:

Алиментарный

Является наиболее частой причиной некроза тканей поджелудочной железы. Запускает развитие деструктивного процесса, эпизодическое употребление значительных доз алкоголя, а также прием жирной пищи в больших объемах (в большинстве случаев воздействуют сразу две причины, к примеру, после застолий).

Обтурационный

Происходит закупорка протока железы, что провоцирует повышение внутрипротокового давления, активизацию ферментов железы и проницаемость стенок сосудов, который в свою очередь начинают расплавлять собственные ткани. Главной причиной активизации данного фактора являются патологии желчных протоков и желчекаменная болезнь.

Рефлюксный

В результате воздействия данного фактора, наблюдается заброс желчи в поджелудочную железу из двенадцатиперстной кишки, что приводит к активизации проферментов и запускает ферментопатические реакции. В таком случае причинами развития панкреонекроза служат пищевые отравления, аномалии развития железы, расстройства сфинктера Одди, который локализируется в двенадцатиперстной кишке, тромбофлебиты/васкулиты сосудов поджелудочной железы, эндоскопические манипуляции, тупые травмы живота, послеоперационные осложнения после вмешательств на органах брюшной полости.

Группы риска развития некроза поджелудочной железы

Заболевание может развиваться у любого человека, но есть также группа риска, шансы некротизации поджелудочной железы для которой повышаются:

• пациенты с наличием врожденных пороков развития органов пищеварительной системы;

• наркоманы;

• заболевания пищеварительного тракта;

• больные с патологией поджелудочной железы и печеночной патологией;

• люди, которые страдают от желчекаменной болезни;

• хронические алкоголики.

Механизм развития патологии

Основой механизма развития данной патологии является расстройство местных защитных сил поджелудочной железы. Некроз клеток поджелудочной железы проходит в три этапа:

• Фаза токсемии.

Действие этиологического фактора приводит к значительному усилению внешней секреции поджелудочной железы, протоки органа начинают перерастягиваться, нарушается отток панкреатических соков. На фоне повышения внутрипротокового давления происходит отек паренхиматозной ткани органа, начинают разрушаться ацинусы (небольшие участки железы) и наблюдается усиление действия протеолитических ферментов, что в сумме и приводит к развитию массивных некротических повреждений железы. Проще говоря, орган начинает сам себя переваривать. Если активизируется секреция липазы, начинают перевариваться жировые клетки, если же активизируется эластаза, начинает некротизироваться сосудистая стенка. Активизированные энзимы и продукты распада тканей железы проникают в кровяное русло и вследствие разрушения сосудистых стенок начинают токсически воздействовать на весь орган. В первую очередь, поражаются почки и печень, головной мозг и сердце, начинает развиваться полиорганная недостаточность.

Развитие какой-либо клинико-анатомической формы патологии зависит от преобладания эластазы и липазы. Если повышается активность фермента липазы, начинается разрушение жировых тканей железы, после чего в некротический процесс вовлекаются участки малого и большого сальника, внутренние органы, брыжейка, брюшина. Данную форму некроза поджелудочной железы принято называть жировой.

Если же преобладают микроциркуляционные нарушения, наблюдается спазм сосудов железы, что провоцирует развитие быстрого отека органа. В течение нескольких часов токсемия провоцирует развитие пареза сосудистых стенок и их расширение, замедляется скорость движения крови по тканям железы. Данные процессы провоцируют повышение процесса тромбообразования и в конечном итоге приводят к началу ишемического некроза. Усиление активности эластазы способствует началу разрушения сосудистых стенок внутри железы, а затем и в других органах. Это приводит к пропитыванию железы кровью, развиваются кровоизлияния в забрюшинной клетчатке и внутренних органах, появляется выпот брюшной полости с кровью. Данная форма патологии называется геморрагическим некрозом железы.

При наличии одинаковой степени активности эластазы и липазы следует говорить о смешанной форме некроза.

• Вторая фаза.

В поджелудочной железе и других внутренних органах начинает формироваться абсцесс.

• Третья фаза.

В забрюшинном пространстве и поджелудочной железе начинают развиваться гнойные изменения.

Симптомы панкреонекроза

Панкреонекроз отличается настолько очевидной клинической картиной, что перепутать симптоматику данной патологии с каким-либо прочим заболеванием очень трудно.

Боль

Кардинальным признаком некротического процесс в поджелудочной железе является боль. Боль исходит из левой половины живота и может иррадиировать в грудную клетку, пах, спину, плечо. Чаще всего больной не способен описать точное место локализации боли и характеризует болевые ощущения как опоясывающего характера. Интенсивность боли может быть разной и зависит от степени тяжести некротического процесса. Чем дальше заходит деструктивный процесс в железе, тем более выраженным становится болевой синдром, что связано с отмиранием нервных окончаний в органе. Ослабление боли и сохранение проявлений интоксикации является плохим прогностическим признаком. Болевые ощущения ослабевают, когда пациент принимает положение на боку с подогнутыми коленями к животу, поэтому данное положение является вынужденным при данном заболевании.

Тошнота и рвота

Практически сразу после развития болевого синдрома развивается неукротимая рвота. Рвотные позывы не связаны с приемом пищи и не приносят облегчения. В рвотных массах определяется сгустках крови и желчи (вследствие разрушения сосудов эластазой).

Признаки дегидратации

Постоянная рвота провоцирует развитие обезвоживания организма. Слизистые и кожные покровы сухие, язык обложен налетом, начинает снижаться диурез, который доходит до отсутствия мочеотделения (анурии). Больной начинает испытывать жажду и ощущает постоянную сухость во рту.

Вздутие живота и метеоризм

Поскольку поджелудочная железа прекращает выполнять свои функции в процессе переваривания пищи, в кишечнике начинают усиливаться процессы гниения и брожения, что провоцирует повышенное газообразование, развивается вздутие живота, ослабляется перистальтика кишечника, развивается задержка газов и запоры.

Признаки интоксикации

Бактерии могут отсутствовать в крови, в то время как их токсины циркулируют по кровяному руслу и вызывают интоксикацию организма. Наблюдается повышение температуры тела выше 38 градусов, снижается артериальное давление, появляется одышка, учащение дыхания.  сердцебиения, присоединяется чувство общей ослабленности. Влияние токсинов на ткани головного мозга провоцирует развитие энцефалопатии. Появляется спутанность сознания, больной заторможен или возбужден, дезориентирован. В случае тяжелой степени токсемии может развиться кома.

Бледность кожи или гиперемия

В фазу токсемии поджелудочная начинает секретировать в кровь вазоактивные вещества, которые провоцируют расширение кровеносных сосудов и проявляются покраснением кожных покровов. Позже при развитии тяжелой интоксикации кожа бледнеет, приобретает желтушный, мраморный или землистый цвет, становится холодной на ощупь. В районе пупка, на ягодицах, на спине, на животе появляются сине-фиолетовые пятна, которые свидетельствуют о кровоизлияниях в мягкие ткани и развитие внутренних гематом. Подкожные кровоизлияния не всегда наблюдаются при развитии  панкреонекроза.

Внутреннее кровотечение

Рост уровня эластазы способствует процессу разрушения стенок кровеносных сосудов и приводит к образованию геморрагического выпота перикардиальной, плевральной или брюшной полости.

Симптомы раздражения брюшины

Стадия токсемии присутствует 5-9 дней и отличается нарастанием симптоматики, независимо от интенсивности проводимого лечения. Следующая стадия – формирование постнекротических и гнойных осложнений. Поджелудочная железа на фоне воспаления начинает сильно увеличиваться в размерах, а в брюшной полости начинает формироваться гнойный инфильтрат. Кожа в области железы становится сверхчувствительной (гиперпарестезия). Начинает развиваться полиорганная недостаточность (дыхательные расстройства, кардит, нефрит и токсический гепатит).

Осложнения

Среди осложнений панкреонекроза выделяют:

• свищи;

• тромбоз мезентериальных, селезеночной, воротной вен;

• язва кишечника или желудка;

• абсцесс забрюшинной клетчатки;

• ферментная недостаточность;

• киста поджелудочной железы, нагноение;

• желудочно-кишечные кровотечения;

• абсцесс брюшной полости;

• перитонит;

• шок болевой или инфекционно-токсический.

Диагностика

Диагноз острого панкреонекроза обычно устанавливают на основании характерных жалоб пациента, анамнеза, осмотра и проведения дополнительных исследований.

Лабораторная диагностика:

• рост печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);

• рост С-реактивного белка (свидетельствует о воспалении);

• кальцитонин в крови (уровень повышается при наличии инфицирования и тяжелого воспаления, в частности при инфицированном панкреонекрозе);

• сахар в крови (уровень сахара повышается);

• трипсин, эластаза, амилаза в моче и крови (повышаются существенно);

• общий анализ крови (рост уровня СОЭ, зернистость нейтрофилов, лейкоцитоз, повышение гематокрита на фоне обезвоживания).

Методы инструментальной диагностики:

• диагностическая лапароскопия;

• ретроградная холангиопанкреатография (определение состояния протоков железы);

• ангиография сосудов железы;

• пункция жидкости из поджелудочной железы с последующим бактериологическим посевом материала, определением вида микроорганизмов и степени их чувствительности к антибиотикам;

• магнитно-резонансная томография;

• рентгенография органов брюшной полости;

• компьютерная томография (выпот в брюшную полость, воспаление клетчатки вокруг железы, очаги некроза, расширенный панкреатический проток, увеличение железы);

• УЗИ желчных путей и поджелудочной железы (абсцессы, кисты и их расположение, очаги некроза, наличие жидкости в забрюшинном пространстве и брюшной полости, неровности контуров органа и неоднородность его структуры, увеличенная в размерах железа, наличие конкрементов в желчевыводящих путях).

Лечение

При диагностировании панкреонекроза терапия должна начинаться незамедлительно. Больной в экстренном порядке госпитализируется в хирургическое отделение – палату интенсивной терапии. В стационаре проводят комплексную терапию, которая направлена на подавление процессов в поджелудочной железе и ее самопереваривание, предупреждение возникновения гнойно-септических осложнений, ликвидацию признаков токсемии. От того, чем активнее и раньше начато лечение данной патологии, зависят шансы больного на излечение. Терапия проводится как консервативными, так и хирургическими методами.   

Консервативная терапия

Консервативная терапия подразумевает:

• Обеспечение постельного режима (полного покоя) и лечебное голодание.

Больному запрещают прием пищи и любые физические нагрузки. Питание должно осуществляться парентерально, нутриентами на протяжении 5-7 дней. Питье не ограничено, желательно употреблять щелочные минеральные воды.

• Купирование болевого синдрома.

Подавления боли и расслабления сфинктера Одди добиваются путем парентерального введения спазмолитических препаратов («Платифиллин», «Но-шпа»), регионарной новокаиновой блокадой, ненаркотических анальгетиков («Анальгин», «Баралгин»), внутривенными инфузиями 1000-2000 мл глюкозо-новокаинового раствора. Допускается введение наркотических средств (димедрол с новокаином, промедол с атропином), за исключением морфина, который спазмирует сфинктер Одди.

• Блокировка секреции поджелудочной железы, 12-перстной кишки и желудка.

Для снижения степени активности секреции ферментов поджелудочной железы и инактивации протеазы внутривенно вводят антиферментные вещества («Трасилол», «Контрикал», «Гордокс»). Подавления желудочной секреции добиваются введением атропина (холинолитиков) и промыванием желудка с помощью холодных растворов. Также нужно снизить секрецию желудка с помощью ингибиторов протоновой помпы – пантопразол, омепразол. Если нет желчекаменной болезни, назначают вводить желчегонные препараты с целью разгрузки желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Также нужно обеспечить местную гипотермию, которая способна не только снизить секрецию поджелудочной железы и других органов, но и существенно снижает выраженность боли.

• Антибиотики.

Антибактериальные препараты при разрушении поджелудочной железы в целях профилактики при наличии асептического некроза железы и для подавления патогенных микроорганизмов при инфицированном некрозе ПЖЖ. Среди антибиотиков особой популярностью пользуются фторхинологны с цефалоспоринами в сочетании с метронидазолом.

• Инфузионная терапия.

Для того чтобы очистить кровяное русло от агрессивных ферментов поджелудочной и токсинов, назначают массивную инфузионную терапию (физиологический раствор, раствор Рингера, глюкоза с инсулином). Для восстановления объемов жидкости и улучшения реологических свойств крови капельно в вену вводят коллоиды (альбумин, реополиглюкин). Подавление рвоты обеспечивают введением церукала внутримышечно. Инфузионная терапия проводится в сочетании с мочегонными, что создает форсированный диурез и снимает отек железы.

• Детоксикация.

Используют экстракорпоральные методы дезинтоксикации: гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция, лечебный плазмафорез.

• Соматостатин.

Внутривенно вводят гормон гипоталамуса – соматостатин, который оказывает подавляющее воздействие на эндокринную и экзокринную функцию ПЖЖ и выделение желудочного сока. Также данный препарат способен уменьшать кровоток внутренних органов, что позволяет предупредить развитие внутреннего кровотечения.

Хирургическое лечение

При развитии панкреонекроза в большинстве случаев проводят операцию. Целью хирургических вмешательств является удаление воспалительно-геморрагического экссудата и некротических очагов, остановка внутрибрюшного кровотечения, дренаж забрюшинного пространства и брюшной полости, восстановление оттока соков ПЖЖ.  Проведение операции откладывают на несколько (около 4-5) дней, до купирования острого процесса, стабилизации состояния пациента и восстановления гемодинамики. Экстренная операция показана при наличии субтотального или тотального некроза поджелудочной железы, панкреатогенного абсцесса, гнойного перитонита. При наличии инфицированного деструктивного поражения железы прибегают к лапаротомической операции, которая обеспечивает широкий доступ к органам брюшной полости. Помимо этого, в ходе операции довольно часто приходится удалять соседние с железой органы (селезенку, желчный пузырь при наличии деструктивного холецистита). Часто требуется проведение повторных операций вследствие продолжения процесса саморазрушения поджелудочной железы. Радикальное хирургическое лечение подразумевает панкреатэктомию (полное удаление органа), резекцию поджелудочной (удаление части железы), секвестрэктомию (удаление некротических масс).

При наличии стерильного некроза поджелудочной железы предпочитают выполнять малоинвазивные вмешательства (чрескожная пункция, лапароскопическая санация брюшной полости и ее дренаж).

Уход и реабилитационный период

Временная нетрудоспособность пациента после проведения сохраняется на протяжении 3-4 месяцев. В послеоперационном периоде скорость восстановления больного зависит от ухода и характера реабилитационных мероприятий. В течение первых двух суток больной находится в отделении интенсивной терапии, где обеспечивается постоянный мониторинг уровня артериального давления, показателей мочи, гематокрита, уровня сахара в крови и электролитов. При стабилизации состояния и наличии удовлетворительных показателей гемодинамики больного переводят в палату общего типа. В течение первых 48 часов после операции пациенту показано лечебное голодание. На третьи сутки допускается щадящая диета:

• 15 г. сливочного масла;

• творог;

• несладкий чай с сухариком;

• гречневая и рисовая каша (в соотношении молока с водой 1/1);

• жидкие протертые супы, сваренные на овощном бульоне;

• подсушенный хлеб допускается на 6 день диеты;

• белковый омлет (половинка яйца в день).

На ночь можно выпить стакан теплой воды с медом или простокваши.

Все блюда в первую неделю после проведения операции готовят на пару, спустя 7-10 дней в рацион вводят рыбу и нежирное отварное мясо в небольших количествах.

Выписка из стационара производится через 1,5-2 месяца.

Домашнее лечение

В первые дни после выписки больной должен соблюдать полный физический покой (постельный режим). Обязательно должен присутствовать послеобеденный сон и соблюдение диеты. Спустя 10-14 дней допускается проведение недолгих пеших прогулок на свежем воздухе, постепенно их длительность нужно увеличивать. В периоде реабилитации запрещено допускать переутомление. Простые домашние обязанности, прогулки, просмотр телевизора или чтение должны быть кратковременными, если больной имеет плохое самочувствие, такие «занятия» нужно прекратить.

Реабилитационные мероприятия подразумевают:

• диету;

• прием таблеток, содержащих инсулин для регуляции уровня глюкозы;

• полиферментные препараты (для лучшего усвоения пищи);

• лечебную физкультуру;

• физиолечение.

Диетическое питание

Рекомендации относительно питания при наличии панкреонекроза:

• питание дробное около 6 раз в день, маленькими порциями;

• прием пищи должен проводиться в одно время;

• необходимо полностью исключить курение и алкоголь;

• блюда необходимо готовить на пару, тушить или варить;

• пищу следует измельчать (нарезать мелко или протирать);

• температура готовых блюд должна соответствовать комнатной (запрещено употреблять чересчур холодные или горячие блюда).

Запрещенные продукты:

• финики, инжир, виноград;

• желток и яйца в любом виде;

• жирные кисломолочные продукты и цельное молоко;

• сало, животные жиры, маргарин;

• кислые и острые овощи (чеснок, редька, шпинат, редис, зеленый лук, щавель);

• капуста белокочанная;

• пряности;

• рыбные и мясные бульоны;

• фаст-фуд;

• маринады и соленья;

• копчености, колбасные изделия и консервы;

• крепкий кофе, чай, какао, шоколад;

• жирные сорта рыбы, птицы, мяса;

• чечевица, бобы, горох, фасоль;

• перловая, пшеничная, кукурузная крупа;

• сдобная выпечка, свежий хлеб.

Разрешенные продукты:

• несладкое сухое печенье;

• растительное масло (не больше 30 грамм);

• сливочное масло (не больше 15 грамм);

• разведенные свежевыжатые соки;

• отварные овощи (тыква, кабачок, цветная капуста, свекла);

• нежирное мясо и птица, рыба (камбала, минтай, курица, говядина);

• омлет из белков яиц;

• простокваша низкой жирности или кефир;

• отварные макароны;

• каши на водно-молочной смеси (в пропорции 1/1);

• овощные супы;

• творог низкой жирности;

• подсушенный хлеб.

Прогноз

При панкреонекрозе прогноз весьма сомнителен и зависит от множества факторов (насколько адекватно и быстро было проведено лечение, объема хирургического вмешательства, соблюдения диеты и врачебных рекомендаций, наличия сопутствующих патологий, формы заболевания, возраста больного).

У 25% больных, которые перенесли деструктивную форму панкреатита, в дальнейшем развивается сахарный диабет. Также довольно часто формируются псевдокисты и развивается рецидивирующий хронический панкреатит, образуются свищи. Данное заболевание отличается высоким уровнем летальности. При наличии асептического некроза поджелудочной железы смертность составляет 15-40%, в то время как при инфицированном достигает 60%.

Частые вопросы

В чем заключается оказание первой помощи больному, если его близкие заподозрили панкреонекроз?

В первую очередь, нужно уложить больного в постель, положить ему на область живота лед (примерно в средину живота). Строго запрещено принимать пищу или пить. Также не показан прием ферментных препаратов или анальгетиков. Для облегчения боли, если есть навыки, нужно ввести больному внутримышечно «Но-шпу» или «Папаверин». Немедленно позвонить в скорую.

Как долго после перенесения патологии нужно соблюдать диету?

Как это не прискорбно, но соблюдать щадящую диету придется пожизненно. Однако не стоит отчаиваться, ведь человеческая жизнь, помимо  сигарет, вредной (но вкусной) еды и алкоголя предоставляет много всего прекрасного. Можно слушать музыку, отдыхать на природе, читать, общаться с семьей, писать стихи.

Можно ли применять и какие народные средства лечения при диагностировании некроза поджелудочной железы?

Ни в коем случае, это небезопасно. Когда человеку очень плохо и возникает желание умереть, прием различных настоев и отваров существенно отдалит оказание адекватной помощи, соответственно, прогноз заболевания значительно ухудшится, что может привести даже к летальному исходу.

Что может спровоцировать развитие рецидива патологии?

В первую очередь, причиной рецидива могут стать погрешности в диете. Вслед за диетой идет эмоциональное и физическое перенапряжение. Помимо этого, развитие рецидива может быть спровоцировано наличием патологии желудочно-кишечного тракта (обострение холецистита, язва двенадцатиперстной кишки или желудка) и развитие осложнений панкреанекроза.