Лечение депрессии у онкобольных. Применение Коаксила

Проблема депрессии у больных с хронической патологией известна давно, но, к сожалению, не пользуется должным вниманием врачей, занимающихся лечением соматической патологии. Депрессия и тревога, тем временем, завоевывают все более уверенные позиции, чему способствуют ритм современной жизни, нарастание опасности в повседневной жизни, информационная агрессия.

Депрессии у онкологических больных относятся к нозогенным и соматогенным депрессиям. Выделяют ряд факторов, повышающих риск развития депрессии у онкологических больных, которые можно объединить в 3 категории, связанные с самим онкологическим заболеванием, с его терапией, социальными факторами. Следует отметить, что среди них наибольшее значение придается психотравмирующему воздействию информации о диагнозе онкологического процесса. Так, с помощью специально разработанной статистической модели подтверждено, что у 51% пациентов со злокачественными заболеваниями белой крови такой диагноз сопровождается умеренным, а еще у 14% – тяжелым дистрессом в форме очередной депрессии, резко снижающей качество жизни. Другим стрессогенным фактором являются побочные эффекты консервативных методов лечения – радио- и химиотерапии.

По данным сплошного клинико-эпидемиологического обследования 921 пациента крупной многопрофильной больницы Москвы в числе психогенных депрессий нозогенные достоверно чаще встречаются у пациентов с тяжелыми, угрожающими жизни или инвалидизацией соматическими заболеваниями, к которым, безусловно, можно отнести и онкогематологических больных.

По данным того же автора, дистимическое расстройство, которое наблюдают у 22,1% страдающих депрессией больных, обнаруживает связь с затяжными соматическими заболеваниями и с частотой до 25-30% встречается у онкологических больных. Риск развития депрессии возрастает пропорционально продолжительности заболевания, степени адаптации и тяжести состояния больного.

Следует также отметить существенную роль нозогенных депрессий в инвалидизации: инвалидность 2-й группы по соматическому заболеванию оформляется чаще, чем у пациентов без депрессии – 31,8% против 20%.

Являясь серьезной проблемой, депрессия опосредовано утяжеляет течение соматических заболеваний, особенно хронических, что происходит как на физиологическом уровне, так и на психологическом: снижается оценка переносимости лечения, приверженность к лечению, что при условии длительной терапии пациента с хронической онкогематологической патологией сказывается отрицательно на динамике заболевания. В борьбе с хроническим заболеванием очень важно, чтобы пациент являлся союзником врача, и притом активным, что при клинически выраженной депрессии невозможно вообще, а при субклинически выраженной имеет место только на словах во время врачебного приема. Возвращаясь домой, в привычную, а зачастую психотравмирующую, хронически стрессовую ситуацию, пациент неспособен активно противостоять не только жизненной ситуации, но и болезни.

Проблема депрессий у хронических онкогематологических больных хорошо известна, в 80-х годах прошлого века делались попытки лечения этого синдрома с применением психотерапевтических методик. Следует отметить неплохой эффект лечения. Однако в силу сформировавшегося менталитета далеко не каждый пациент соглашается на подобное лечение, ссылаясь либо на отсутствие средств, либо испытывая психологический дискомфорт при самом факте посещения кабинета психотерапевта. К тому же лечение пациента с депрессией и хронической соматической патологией, в частности онкогематологической, не может ограничиваться лишь психотерапией; здесь необходима и фармакотерапия антидепрессантами.

Антидепрессанты – применение при наличии онкогематологических заболеваний

В доступной литературе сведений об эффекте применения антидепрессантов у пациентов с хроническими онкогематологическими заболеваниями обнаружить не удалось, поэтому было выполнено исследование, имевшее следующую цель:

• выявить распространенность и выраженность депрессивной симптоматики у хронических онкогематологических больных;

• оценить эффективность антидепрессивной терапии в комплексной терапии данной группы заболеваний и влияние редукции симптомов депрессии на редукцию симптомов основного заболевания;

• оценить в целом необходимость антидепрессивной терапии у хронических онкогематологических больных.

Материалы и методы

Исследование проводили среди амбулаторных пациентов, регулярно посещающих городской консультативный гематологический кабинет. Из всей группы хронических онкогематологических заболеваний были выбраны хронический лимфолейкоз 1-2 и 2-й стадий и сублейкемический миелоз. Данные виды патологии, во-первых, достаточно широко распространены; во-вторых, такие пациенты лечатся длительно и регулярно посещают врача, что дает возможность лучше отследить динамику. На диспансерном учете в Самаре на ноябрь 2005 г. по поводу этих двух заболеваний состояли 430 человек. Все они были протестированы на наличие депрессивной симптоматики по шкале НАББ. У всех без исключения пациентов были обнаружены симптомы депрессии: клинически выраженная депрессия и тревога одновременно выявлена у 37 человек, клинически выраженная депрессия и субклинически выраженная тревога – у 8 человек, субклинически выраженная депрессия и клинически выраженная тревога у 26 человек, у остальных 78,85% – субклиническая выраженность обоих синдромов.

Прием антидепрессантов прямо показан был, таким образом, 91 человеку, и крайне желателен еще для 171 человека, у которого степень выраженности симптоматики была пограничной между субклинической и клинической.

Со всеми этими пациентами была проведена индивидуальная беседа, в которой разъяснялась природа депрессии, механизм действия антидепрессантов, перспективы улучшения качества жизни. Тем не менее, антидепрессивную терапию назначили 36 пациентам, остальные в силу ряда причин отказались от лечения.

В анамнезе у 7 пациентов имелись указания на предшествующую антидепрессивную терапию. При этом в 2 случаях пациенты прекращали лечение вследствие побочных эффектов, а в 5 – вследствие неэффективности.

Из 36 пациентов 20 страдали хроническим лимфолейкозом 2-й стадии. Получали стандартную цитостатическую терапию Лейкераном и не получали гормонотерапию 12 мужчин и 8 женщин в возрасте 56±4,21 года; 16 человек с сублейкемическим миелозом, эритремической фазой, как с синдромом гипертромбоцитоза так и без него, 10 женщин и 6 мужчин в возрасте 63±2,25 года получали стандартную цитостатическую терапию Гидроксикарбамидом и не получали гормонотерапию.

Контрольную группу численностью 30 человек сформировали из пациентов, отказавшихся от приема антидепрессантов.

Повторные обследования по шкале НАББ проводились трижды: через 2 нед после начала терапии, через 1 мес и через 3 мес с начала терапии. Одновременно проводили исследование клинического анализа крови, а для пациентов с синдромом спленомегалии – УЗИ брюшной полости, обследование проводили как у пациентов, принимавших антидепрессанты, так и у пациентов контрольной группы.

В качестве антидепрессанта был выбран Коаксил по следующим причинам:

• доказанная высокая антидепрессивная эффективность;

• доказанная опосредованная компенсация соматических расстройств;

• доказанная эффективность в отношении тревоги;

• нет противопоказаний для гематологических больных, нет побочного воздействия на систему крови;

• нет необходимости титровать дозу;

• нет синдрома отмены;

• возможность бесплатного обеспечения федеральных льготных пациентов.

Следует отметить, что спектр выбора антидепрессантов достаточно широк, однако перечисленным критериям отвечает только Коаксил. Особо следует обратить внимание, что антидепрессант Пиразидол отечественного производства у гематологических больных применять не следует – есть прямые противопоказания.

Коаксил назначали в дозе 12,5 мг 3 раза в сутки, длительность курса составила 3 мес с продлением лечения по возможности до 6 мес.

Результаты

1. Субъективная оценка состояния

Оценку проводили простейшим способом опроса больных, которым предлагали ответить, лучше им стало или хуже, причем как в соматическом, так и психическом плане.

В группе принимавших Коаксил субъективное улучшение отметили все без исключения пациенты, в контрольной группе подавляющее большинство вообще не отметили никаких изменений субъективного состояния, несколько пациентов почувствовали ухудшение. Незначительное количество улучшений находится в пределах физиологических колебаний.

Улучшение субъективного самочувствия, хотя бы небольшое, не говоря уже о весьма существенном, происходящем при редукции депрессивной и тревожной симптоматики, стимулирует пациента на активное отношение к своему здоровью. Он перестает забывать принимать лекарства, начинает интересоваться здоровым образом жизни и правильным питанием, что при хронических заболеваниях не просто важно, а необходимо.

В контрольной группе положительная динамика депрессии минимальна и скорее случайна, а положительная динамика тревожного синдрома не отмечена. В то же время у 4 человек депрессивная симптоматика усугубилась, у 5 возросли тревожные проявления.

Совсем иная картина в группе пациентов, получавших Коаксил. Абсолютное большинство пациентов показали явное улучшение уже к концу 2-й недели терапии, а к концу 3-го месяца результаты лечения можно было оценить как отличные. Следует отметить, что депрессивная симптоматика регрессирует быстрее, чем тревожная: к концу 1-го месяца лечения субклиническую депрессию выявляли у 8 человек, а субклиническую тревогу – у 12. Даже к концу 3-го месяца у 3 пациентов сохранялись симптомы тревожного состояния.

Получив столь обнадеживающие результаты в плане оценки самочувствия и редукции депрессивно-тревожной симптоматики, необходимо выяснить, насколько это влияет на объективное соматическое состояние пациента.

Для этого проводили клинический анализ крови и контроль гепато- и спленомегалии в те же сроки, что и повторное обследование по шкале НАББ. Напомним, что пациенты получили стандартную поддерживающую терапию Лейкераном не более 500 мг в сутки. Ни у кого из пациентов, вошедших в выборку, за время исследования не возникло такого обострения основного заболевания, которое потребовало бы увеличения дозы цитостатиков более указанного. Как значительное улучшение расценивали следующий комплекс изменений:

• снижение лейкоцитоза и уменьшение размеров периферических лимфатических узлов у пациентов с хроническим лимфолейкозом;

• снижение лейкоцитоза, гипертромбоцитоза и уменьшение размеров селезенки у пациентов с сублейкемическим миелозом.

Как улучшение рассматривали наличие у пациента хотя бы одного из перечисленных выше эффектов.

Состояния без изменений или с разнонаправленными изменениями расценивали как отсутствие динамики.

Следует отметить, что через 2 нед значимых изменений в соматическом и гематологическом статусе пациентов не выявлено.

Абсолютное большинство, около 90% больных, не показали динамики, а оставшиеся 3-4 человека в обеих группах вписываются в картину случайного распределения. Однако уже к концу 1-го месяца лечения различия становятся вполне отчетливыми. В то время, как в контрольной группе 70% пациентов остаются в прежнем состоянии, в группе получавших Коаксил, число реальных улучшений уже превышает число оценок “без динамики”. К концу 3-го месяца картина становится еще более яркой при сохранении той же тенденции.

Конечно, для пациентов с хроническими онкогематологическими заболеваниями стабильность состояния тоже является очень неплохим показателем, но если есть реальная возможность обеспечить улучшение, каждый врач должен этой возможностью воспользоваться.

Следует обратить особое внимание на резкую разницу в подгруппе «ухудшение». В группе принимавших Коаксил не было ни одного ухудшения, причем речь идет не о психическом, а о соматическом состоянии. В группе отказавшихся от приема антидепрессантов количество ухудшений достигло 30. Чем можно было бы попытаться объяснить подобную картину? Вероятно, как опосредованной через ЦНС гармонизацией гуморального и иммунологического статуса, так и повышением настроя пациента на борьбу с болезнью, формирование саногенного стереотипа поведения.

Таким образом, лечение соматического заболевания пациента при купировании сопутствующего тревожно-депрессивного синдрома проходит намного эффективнее, чем без лечения депрессии.

В заключение следует отметить, что ни в одном случае не наблюдали никаких побочных эффектов на фоне приема Коаксила. Также не отмечено ни одного случая отказа от терапии по причине неэффективности препарата.

Выводы

1. Хронические онкогематологические заболевания в подавляющем большинстве случаев сопровождаются тревожно-депрессивным синдромом субклинической и клинической степени выраженности.

2. Коррекция тревожно-депрессивного синдрома значимо повышает эффективность стандартной амбулаторной поддерживающей цитостатической терапии, существенно улучшает как психическое, так и соматическое состояние пациентов.

3. Препаратом выбора для лечения тревожно-депрессивного синдрома у онкогематологических больных является Коаксил, как наиболее эффективный и безопасный антидепрессант для данной группы пациентов.