Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: исследование эффективности методов

В последние годы лапароскопические операции входят в повседневную практику лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Золотым стандартом в антирефлюксной хирургии, по мнению большинства хирургов, остается фундопликация по Nissen. Наиболее серьезным осложнением таких операций по-прежнему является дисфагия, частота которой, по разным данным, колеблется от 6 до 44%. Несмотря на довольно большой опыт лапароскопических вмешательств, причины возникновения осложнений и выбор оптимального типа фундопликации продолжают обсуждаться. Большое внимание при этом уделяется оценке сократительной функции пищевода.

Роль дисфункции пищевода в патогенезе ГЭРБ и осложнений антирефлюксной хирургии изучается давно. Известно, что те или иные ее признаки присутствуют у многих пациентов с ГЭРБ. Доказано, что и после успешного лечения эзофагита, в том числе хирургического, у ряда пациентов сохраняются значительные патологические изменения моторики пищевода. Предположение, что при выполнении фундопликации типа Nissen подобные нарушения могут способствовать развитию послеоперационной дисфагии, выглядит обоснованно. Однако какие именно изменения являются необратимыми и достаточно выраженными, чтобы иметь прогностическое значение, по-прежнему не вполне ясно. В противовес работам, доказывающим ценность манометрических данных, есть публикации, где приводятся другие аргументы. Все это диктует необходимость оценки функционального состояния пищевода и пищеводно-желудочного перехода у пациентов с ГЭРБ до и после операции, определения связи возникших осложнений с имевшимися нарушениями, а также возможности разработки прогностических критериев.

Материалы и методы исследования

За последние 5 лет в Институте хирургии им. А.В. Вишневского прошли комплексное обследование 176 пациентов с ГЭРБ (60 мужчин и 116 женщин, средний возраст 51,2+14,3 года). Продолжительность заболевания составляла от 3 до 30 лет. 94 пациента (71 женщина и 23 мужчины, средний возраст 52,9+12,1 года) были обследованы в сроки от 1 мес. до 4 лет после антирефлюксных операций. Фундопликация типа Nissen (в классическом варианте и в модификации Rossetti) была выполнена 82 больным, операция no Dor – 6, по Toupet – также 6. Более чем в половине случаев произведена диафрагмокрурорафия. После операции у 9 пациентов отмечались признаки дисфагии, 8 из них были оперированы по Nissen-Rossetti, 1 больной перенес операцию по Dor, дополненную диафрагмокрурорафией. В 4 случаях, несмотря на положительную динамику, нарушения сохранялись до 3 мес., в одном случае субъективные проявления данного осложнения отмечены через полгода после хирургического вмешательства. Степень выраженности дисфагии, как правило, была легкой. У одного больного проведение сеанса дилатации через 1 мес. после операции позволило устранить неприятные симптомы.

Всем пациентам, помимо контрольной рентгеноскопии и эзофагогастродуоденоскопии, проводилась эзофагоманометрия и 24-часовой мониторинг pH пищевода и желудка. Степень поражения пищевода оценивалась по классификации Savary-Miller.

Для проведения стационарной манометрии использовали водно-перфузионный катетер с 6 расположенными циркулярно каналами внутренним диаметром 0,8 мм, открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивала скорость инфузии дистиллированной воды 0,5 мл/мин. Регистрацию и анализ данных осуществляли с помощью системы PC Polygraf HR фирмы “Synectics Medical” (Швеция).

Исследование нижнего пищеводного сфинктера (НПС) проводилось путем многократного поэтапного продвижения катетера через данную зону по 1 см с интервалом 30 c в положении больного на спине.

Оценивали следующие параметры:

• общую длину НПС (в норме 2-5 см);

• длину его абдоминальной части (в норме 1-5 см);

• среднее давление покоя (в норме 14,3-34,5 мм рт. ст.);

• наличие периодов преходящей релаксации (не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с);

• способность НПС к расслаблению при глотании (остаточное давление – в норме менее 5 мм рт. ст., процент релаксации – в норме более 90).

При изучении перистальтической функции пищевода датчики располагали на 3, 5, 8, 13 и 18 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Анализировали:

• амплитуду и продолжительность сокращений разных отделов пищевода;

• процент нормальных перистальтических сокращений в серии из 5-10 глотков (в норме более 50);

• наличие ослабленной перистальтики (амплитуда сокращений менее 30 мм рт. ст.);

• наличие неперистальтических (прерванных, снижающихся, одновременных), мультипиковых (многофазных) сокращений.

При статистической обработке данных определяли средние значения и стандартные отклонения. Различия считали достоверными при p<0,05. При сравнении групп использовали непараметрические критерии Манна-Уитни, Вилкоксона.

Результаты

Фундопликация по Nissen сопровождалась существенным возрастанием давления в области пищеводно-желудочного перехода (в среднем на 15,9+7,1 мм рт. ст.) и восстановлением антирефлюксного барьера у всех пациентов, что подтверждалось результатами 24-часового pH-мониторинга.

Эффективность восстановления функции кардии после операций по Dor и по Toupet была не столь очевидной. Давление в области НПС после этих вмешательств увеличивалось в меньшей степени (в среднем на 7,3+3,1 и 8,7+3,3 мм рт. ст. соответственно; ^<0,05). Кроме того, все пациенты, оперированные по Dor, предъявляли жалобы на громкую отрыжку, и даже срыгивание пищей.

Давление, созданное в области пищеводно-желудочного перехода в результате фундопликации по Nissen, оставалось стабильным на протяжении всего периода наблюдения.

Было отмечено, что у больных с дисфагией давление в области НПС после операции увеличивалось в гораздо большей степени, чем у пациентов без подобных симптомов. Исходные же показатели были одинаковыми.

Фундопликация в той или иной степени уменьшала способность зоны пищеводно-желудочного перехода к расслаблению при глотании. Практически у всех пациентов (95,7%) давление в области НПС в момент максимальной релаксации после операции повысилось. Однако в большинстве случаев это не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями. У 8 пациентов с дисфагией были зафиксированы нарушения релаксации этой области при глотании, причем более выраженные, чем у других пациентов. Остаточное давление в зоне НПС после операции у них возросло в большей степени (р<0,05), чем у других пациентов.

Такая же закономерность отмечена в отношении протяженности зоны высокого давления после операции. У пациентов с дисфагией длина зоны НПС после операции была больше, а у 2 превышала 4 см.

Нарушения перистальтической функции пищевода (менее 50% нормальной перистальтики) до операции имелись у 27 (28,7%) пациентов. У 3 человек они проявлялись значительным (более 20%) числом одновременных сокращений дистальных отделов пищевода, у 4 – ослаблением перистальтической волны, у 3 – гиперперистальтикой, у остальных наблюдались некоординированные сокращения, перистальтическая волна при глотании прерывалась на разном уровне или отсутствовала.

На протяжении всего периода наблюдения после операции не было отмечено существенных колебаний амплитуды или продолжительности сокращений. Такая же ситуация складывалась в целом у оперированных пациентов с ГЭРБ и в отношении перистальтики пищевода. Однако у пациентов с ее исходными нарушениями имелись признаки улучшения. Подобная тенденция отмечена у 14 из 27 пациентов.

В частности, с большой долей уверенности можно говорить об улучшении двигательной функции пищевода у пациентов с эрозивным рефлюксэзофагитом (II степени). Процент нормальных сокращений пищевода параллельно с купированием через 1 мес. после операции воспалительных явлений у них увеличился с 21,6+19,7 до 39,8±22,8 (р<0,05). В дальнейшем существенной динамики не было.

При эзофагите III-IV степени имевшиеся исходно нарушения были более стойкими (р>0,05). Ликвидация патологического заброса у всех пациентов привела к исчезновению одновременных сокращений и гиперперистальтики.

Отрицательная динамика (гипо-, гиперперистальтика, неэффективная перистальтика) в большинстве случаев (4 из 6) наблюдалась у пациентов с дисфагией при наличии механического препятствия в области фундопликационной манжетки.

В результате проведенного исследования специалисты не обнаружили различий в исходных показателях моторики пищевода у пациентов с дисфагией и без нее. Нарушения перистальтики до операции, в том числе существенные, встречались в равной степени при дисфагии и у пациентов, не предъявлявших жалоб после лечения. У 4 пациентов с дисфагией исходной дисфункции пищевода не было.

Лишь у одного больного с дисфагией, длительно страдавшего эрозивным эзофагитом, нарушения двигательной функции пищевода до операции имели предельную степень. Сокращения пищевода при глотании в большинстве случаев отсутствовали. Видимо, именно эти обстоятельства обусловливали сохранение клинических проявлений дисфагии на протяжении 6 мес., несмотря на некоторую положительную динамику двигательной активности пищевода.

Обсуждение результатов

Полученные данные подтверждают тот факт, что операция по Nissen обеспечивает надежное восстановление физиологического антирефлюксного барьера. Создание вокруг пищевода манжетки, сформированной из дна желудка, вызывает повышение давления в области НПС, предотвращая патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Как стало известно в ходе исследования, манжетка, сформированная по Nissen, сохраняет свои свойства в отдаленные сроки после операции, поддерживая давление в области пищеводно-желудочного перехода на постоянном уровне. Та же закономерность прослеживается на протяжении более 5 лет после операции.

Правильно сформированная манжетка не препятствует нормальному процессу глотания, так как при этом возникает рефлекторное, опосредованное влиянием блуждающего нерва расслабление дна желудка, что обеспечивает нормальный пассаж пищи через данную область. Стоит отметить, что фундопликация в целом несколько снижает способность зоны нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению при глотании практически у всех пациентов, что в большинстве случаев не сопровождается клиническими проявлениями.

Один из наиболее серьезных аргументов в пользу ограничения применения фундопликации по Nissen базируется на том, что комбинация нарушенной перистальтики и относительного препятствия пассажу пищи может способствовать развитию послеоперационной дисфагии. Во избежание этого осложнения рекомендуются зачастую более сложные технически, так называемые частичные фундопликации, в частности методика Toupet. Приведенный выше довод представляется вполне логичным. Следуя подобной логике, на определенном этапе работы исследователи, как и многие признанные авторитеты в этой области, в ряде случаев склонялись в пользу так называемой частичной фундопликации типа Dor и Toupet. Однако всякое ли нарушение моторики опасно? Проведенное исследование показало, что роль исходных нарушений моторики пищевода не столь велика, как представлялась раньше. Нарушения перистальтики у пациентов с сохраненной способностью пищевода к сокращению не оказывали существенного влияния на развитие этого осложнения. Ряд публикаций подтверждает полученные результаты. Кроме того, у пациентов с исходно нарушенной перистальтикой, в частности у лиц с эрозивным рефлюкс-эзофагитом (II степени), после операции отмечалась положительная динамика. Многие исследования констатируют улучшение после фундопликации ранее нарушенной моторики, а также ослабление имевшихся до операции симптомов дисфагии. М. Anvari и C. Allen в противовес бытовавшему ранее мнению считают, что фундопликация по Nissen может с успехом выполняться пациентам с нарушенной двигательной функцией пищевода и при правильно сформированной манжетке дает хорошие отдаленные результаты без значительного риска развития послеоперационной дисфагии.

M. Luostarinen и соавт., проанализировав 20-летний опыт, высказал сомнения в эффективности в отдаленные сроки операции по Toupet по сравнению с фундопликацией по Nissen.

Можно сделать предположение, что дисфагия в большинстве случаев связана с созданием избыточного давления в области манжетки, чрезмерной ее протяженностью, нарушением расслабления при глотании. Риск ее возникновения может быть существенно снижен при соблюдении во время операции стандартных технических приемов. Лишь в случае крайней выраженности нарушений сократительной функции, т.е. практически полной утраты способности пищевода к сокращениям, нельзя рекомендовать выполнение 360° фундопликации. Пациентам с подобными нарушениями, развившимися на фоне как ГЭРБ, так и системных заболеваний, фундопликация выполняется не так часто. Лишь в немногих публикациях отражены результаты таких вмешательств. Поэтому необходимо соблюдать осторожность, давая какие-либо однозначные рекомендации. При ГЭРБ такие нарушения чаще можно обнаружить у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями слизистой пищевода, пептическими стриктурами. Недостаток объективных данных наводит на мысль о необходимости в таких случаях тщательного манометрического обследования, в том числе повторного после купирования воспалительных изменений или бужирования.

Таким образом, по мнению исследователей, фундопликация типа Nissen надежно предотвращает появление гастроэзофагеального рефлюкса и обеспечивает хороший функциональный результат, в том числе у большинства пациентов с нарушенной перистальтикой пищевода.