Хондромаляция надколенника. Поражения бедренно-надколенникового сочленения

Отечественные и зарубежные авторы выделяют целый ряд заболеваний бедренно-надколенникового сустава, сопровождающихся фронтальными болями и нарушением функции коленного сустава:

• хондромаляцию;

• деформирующий артроз;

• дисплазию надколенника и мыщелков бедренной кости;

• привычный вывих надколенника;

• переломы;

• рассекающий остеохондрит надколенника;

• синдром латеральной гиперпрессии;

• высокое и низкое расположение надколенника;

• patella bipartite;

• травматическая препателлярная невралгия.

Наиболее частой причиной болей является хондромаляция надколенника, выявляемая как изолированно, так и в сочетании с другими поражениями сустава. Исследования при артротомии, аутопсии и артроскопии выявили преимущественную локализацию очагов хондромаляции в области медиальной фасетки и гребня надколенника. По данным Abernethy и соавт., изучивших 100 коленных суставов во время аутопсии, фибрилляция хряща на гребне и медиальной фасетке надколенника была универсальной находкой почти у всех взрослых людей, часто оказываясь бессимптомной.

Предметом продолжающейся дискуссии остается связь хондромаляции с артрозом феморопателлярного сустава. Wiles и соавт. считают хондромаляцию надколенника начальной стадией развития артроза. Bentley и Dowd это отрицают, аргументируя свои взгляды различной локализацией участков повреждения суставного хряща при хондромаляции – медиальная фасетка и гребень надколенника и при артрозе – латеральная фасетка и суставная поверхность мыщелков бедренной кости, а также различием в возрасте пациентов и отсутствием анамнестических данных, позволяющих утверждать о, предшествовавшей деформирующему артрозу, хондромаляции. Необходимость четкой дифференциальной диагностики этих патологических состояний обусловлена различием принципов их лечения. При хондромаляции начальные патологические изменения появляются в матриксе и коллагеновых волокнах глубоких слоев хряща, в то время как поверхностный слой выглядит гладким и интактным, вовлекаясь в процесс лишь на поздних стадиях, что проявляется разволокнением, вплоть до уровня субхондральной кости. При деформирующем артрозе, наоборот, первым поражается поверхностный слой гиалинового хряща.

Нарушения равновесия надколенника и дисплазия коленного сустава выделены в отдельную группу заболеваний, сопровождающихся фронтальными болями в области коленного сустава. Это поражение характеризуют анатомические нарушения соотношений в суставе – вальгусная, рекурвационная и ротационные деформации, высокое расположение надколенника, латеральное положение бугристости большеберцовой кости, гипоплазия суставной выемки и наружного мыщелка бедренной кости.

Диагностика

Основной жалобой у пациентов с изолированным поражением феморопателлярного сустава являются фронтальные боли, локализующиеся под надколенником. Характер болевого синдрома определяется существующим патологическим состоянием.

Пациентам с хондромаляцией свойственны острые схваткообразные боли под надколенником, возникающие и усиливающиеся при ходьбе вверх или вниз по лестнице, длительном пребывании с согнутыми в коленных суставах ногами, езде на велосипеде; у трети пациентов боли носят иной характер: практически постоянные, ноющие, усиливающиеся после физической нагрузки и при перемене погоды.

При различных формах дисплазий феморопателлярного сустава характер болевого синдрома определяется продолжительностью заболевания – острые схваткообразные периодические боли в начальном периоде заболевания по мере его прогрессирования становятся постоянными, это можно объяснить постепенным развитием дегенеративно-дистрофического поражения бедренно-надколенникового сустава.

При хондромаляции надколенника боли, как правило, распространяются на передневнутренний отдел коленного сустава, а при таких диспластических состояниях, как синдром нарушения равновесия и синдром латеральной гиперпрессии надколенника – на передненаружный.

Так как в гиалиновом хряще отсутствуют нервные окончания, то источниками болевых импульсов, видимо, являются синовиальная оболочка и субхондральный слой кости.

Характерной жалобой пациентов является ретропателлярная крепитация, называемая ими «хрустом в суставе». Прямой зависимости между интенсивностью крепитации и степенью поражения хряща не установлено.

Около половины пациентов предъявляют жалобы на чувство неустойчивости в коленном суставе. В зарубежных публикациях этот симптом описан под названием «givingway».

Довольно частой типичной жалобой при поражении бедренно-надколенникового сустава являются псевдоблокады или «мягкие» блокады коленного сустава. В отличие от истинных блокад при повреждении менисков и внутрисуставных телах они легко устранимы и не сопровождались последующим выраженным синовитом. Около половины пациентов жалуются на периодическую припухлость сустава, слабость и судороги в мышцах бедра и голени.

Объективное обследование пациентов с поражением бедренно-надколенникового сустава выявляет болезненность в области надколенника при его придавливании к мыщелкам бедренной кости, значительно усиливающуюся в момент сокращения четырехглавой мышцы бедра. При хондромаляции надколенника и артрозе бедренно-надколенникового сустава большинство пациентов указывают на разлитую болезненность под надколенником. Болезненность под наружной фасеткой и по передненаружной поверхности коленного сустава характерна для пациентов с синдромами нарушения равновесия и латеральной гиперпрессии надколенника.

При активных и пассивных движениях в коленном суставе часто отмечается крепитация. Более чем у половины больных имеются признаки умеренного синовита, реже имеет место выпот в суставе, гипотрофия мышц бедра и голени. Характерно ограничение активного сгибания до 45-50°, пассивные сгибание и разгибание соответствуют физиологической норме.

При синдромах латеральной гиперпрессии и нарушения равновесия надколенника пальпаторное исследование позволяет определить болезненное уплотнение фиброзной капсулы снаружи от надколенника.

Все перечисленные симптомы являются неспецифическими при различных заболеваниях феморопателлярного сустава и, указывая па локализацию патологического процесса, не позволяют детализировать его характер.

При объективном обследовании можно выявить ряд симптомов, позволяющих с высокой долей вероятности установить предварительный диагноз дисплазии бедренно-надколенникового сустава:

• увеличение угла четырехглавой мышцы бедра более 15°;

• вальгусное отклонение голени 8° и более;

• латеропозиция и наклон надколенника, ассиметричное его вхождение в бедренную борозду при сгибании в суставе;

• увеличение латеральной смещаемости надколенника по сравнению с медиальной.

У пациентов с поражением феморопателлярного сустава высокоинформативным является рентгенологическое обследование.

При хондромаляции I-II стадии на рентгенограммах признаки поражения кости и хряща отсутствуют, при III-IV стадии выявляется незначительный субхондральный склероз надколенника. Неспецифическими рентгенологическими признаками хондромаляции на всех стадиях процесса можно считать затемнение верхнего заворота и ромбовидного пространства, встречающееся более чем у половины пациентов.

У пациентов с деформирующим артрозом феморопателлярного сустава более информативны рентгенограммы, выполненные в боковой и аксиальной проекциях. На боковых рентгенограммах выявляется субхондральный склероз надколенника, остеопороз, краевые костные разрастания, на аксиальных рентгенограммах – с ужение суставной щели.

Для диагностики различных минимально выраженных форм дисплазий феморопателлярного сустава используют боковые и аксиальные рентгенограммы коленного сустава.

Для оценки бедренно-надколенникового сустава боковые рентгенограммы рекомендуется выполнять в положении сгибания голени под углом 30°, по ним определяют:

1. линию Blumensaat – межмыщелковая линия бедра, в норме должна проецироваться на нижний полюс надколенника;

2. индекс Insall-Salvati – отношение расстояния между нижним полюсом надколенника и бугристостыо большеберцовой кости к расстоянию между верхним и нижним полюсами надколенника, в норме равен 1,02;

3. индекс Blackburne и Peel – отношение расстояний между нижним краем суставной поверхности надколенника и большеберцовым плато к длине суставной поверхности надколенника, равен 0,80.

Рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции рекомендовано выполнять по следующей методике: пациент находится в положении сидя, под коленный сустав подкладывают специально изготовленную шину, контролируя необходимый угол сгибания в коленном суставе угломером; кассету с пленкой больной удерживает вертикально, прижимая ее к бедру на 10 см выше надколенника, а центральный луч направляют перпендикулярно кассете со стороны голени. Ранние признаки поражения феморопателлярного сочленения лучше выявляются, если аксиальную рентгенографию выполнять при сгибании голени на 20°.

Merchant и соавт. и Laurin и соавт. считают целесообразным определять следующие показатели:

• пателлофеморальный индекс по Laurin и соавт. – соотношение медиального и латерального пателлофеморальных расстояний, равное 1,6;

• пателлофеморальный угол по Laurin соавт. – пересечение латеральной фасетки надколенника с поперечной линией, соединяющей мыщелки бедра, в норме открытый латерально;

• угол бедренной борозды по Merchant соавт., равный 137°±6°;

• угол конгруэнтности по Merchant и соавт. – пересечение биссектрисы угла бедренной борозды и линии, соединяющей самую низко расположенную точку бедренной борозды с медиальным краем надколенника, равный 8°.

Завершающим этапом обследования является диагностическая артроскопия бедренно-надколенникового сустава. Она позволяет установить локализацию и степень поражения хряща надколенника и мыщелков бедренной кости, выявить анатомические варианты сочленяющихся поверхностей и оценить симметричность суставной щели феморопателлярного сустава, равномерность и плавность скольжения надколенника в бедренной борозде. Для того, чтобы выявить особенности соотношений в бедренно-надколенниковом суставе артроскоп располагают у нижнего полюса надколенника, сгибая и разгибая голень, наблюдают за симметричностью суставной щели феморопателлярного сустава, равномерностью и плавностью скольжения надколенника в бедренной борозде. Асимметрия суставной щели за счет ее сужения в наружной части и неравномерное вхождение в бедренную борозду надколенника свидетельствуют о синдроме латеральной гиперпрессии, артрозе бедренно-надколенникового сустава, синдроме нарушения равновесия феморопателлярного сустава.

Лечение

Выбор адекватного метода лечения поражений бедренно-надколенникового сустава возможен только на основании точно установленного клинического диагноза.

Неоперативное лечение хондромаляции надколенника включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты, ФТЛ и ЛФК.

При неэффективности неоперативного показано оперативное лечение. Правильно и своевременно выполненная операция приводит к купированию болевого синдрома и полному функциональному восстановлению сустава, тогда как неоправданно длительное неоперативное лечение или неадекватное оперативное вмешательство способствует быстрому развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава.

Неоперативное лечение показано пациентам при I-II степени хондромаляции надколенника. Оно идентично лечению повреждений хряща других локализаций и подробно изложено в соответствующем разделе. При неэффективности неоперативной терапии ставят показания к артроскопии, во время которой уточняют диагноз и выполняют необходимые вмешательства.

Раннее оперативное лечение показано больным, у которых на основании данных клинико-рентгенологического обследования диагностированы следующие изменения коленного сустава:

1. различные формы дисплазий бедренно-надколенникового сустава – операция направлена на коррекцию нарушенных соотношений в суставе для предотвращения его деструкции;

2. деформирующий артроз бедренно-надколениикового сустава – хирургическое вмешательство препятствует дальнейшему прогрессированию деформирующего артроза как феморопателлярного, так и феморотибиального сустава;

3. рассекающий остеохондрит и остеохондральный перелом надколенника.

Выявленные при артроскопии локальные повреждения хряща бедренно-надколенникового сустава требуют таких же хирургических манипуляций, как и повреждения хряща другой локализации.

Если на основании данных клинико-рентгенологического обследования устанавливается диагноз дисплазии бедренно-надколенникового сустава, то вмешательство на суставном хряще дополняется операцией латерального релиза, проксимальной или дистальной коррекции разгибательного аппарата. Целью операции является восстановление нормальной биомеханики бедренно-надколенникового сустава и устранение выявленных повреждений хряща.

Стойкие фронтальные боли на фоне изолированного дегенеративно-дистрофического поражения бедренно-надколенникового сустава являются показанием к раннему оперативному лечению. Для декомпрессии феморопателлярного сустава Maquet предложил выполнять вентрализацию бугристости большеберцовой кости, перемещая ее вместе с гребнем на 2-2,5 см вперед, что позволяет снизить внутрисуставное давление в два раза. Клинический опыт показал как высокую эффективность данной операции, позволяющей добиться положительных результатов у 80-95% больных, так и значительное число осложнений, проявляющихся в некрозе раны кожи, переломах бугристости и гребня большеберцовой кости, неудовлетворительных косметических результатах.

Снизить количество послеоперационных осложнений и на треть уменьшить внутрисуставное давление позволяет операция Bandi – вентрализация надколенника путем перемещения бугристости большеберцовой кости вперед на 1 см. Экспериментальные работы Ferguson и соавт. доказали достаточность смещения кпереди бугристости на 1,25 см, что приводит к снижению давления на 83,5% и сокращению количества осложнений, они же доказали, что дальнейшей увеличение вентрализации приводит к ротации надколенника и увеличению давления на его верхний полюс.

• Нейтрализация бугристости большеберцовой кости.

После эндоскопической оценки состояния всех внутрисуставных структур под контролем артроскопа выполняют резекцию пораженного хряща, рассверливание склерозированной субхондральной кости, создавая в ней 3-5 каналов до губчатой кости. Артроскопический этап операции завершают обильным промыванием сустава. Повторно обрабатывают операционное поле, производят фигурный разрез кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности коленного сустава от середины надколенника, огибая бугристость большеберцовой кости и переходя на передневнутреннюю поверхность голени до границы ее верхней и средней третей. В качестве альтернативы можно использовать внутренний парапателлярный доступ. Связку надколенника мобилизуют с обеих сторон от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости, а также сзади от жирового тела. При выраженном подвывихе надколенника наружу выполняют латеральное расщепление фиброзной капсулы сустава. Выделив бугристость и гребень большеберцовой кости на протяжении 8-12 см, сверлом диаметром 2-2,5 мм рассверливают 5-7 отверстий в поперечном направлении к оси кости во фронтальной плоскости, отступив 8-10 мм кзади от края гребня. Остеотомом или осциллирующей пилой соединяют эти отверстия, формируя тем самым отщеп бугристости и гребня большеберцовой кости шириной около 2,5 см, на протяжении 8 12 см. Сформированный осторожно приподнимают в проксимальном конце на 1,25-1,5 см, оставляя дистальное прикрепление интактным. Для предотвращения потери величины вентрализации под отщеп помещают аутотрансплантат из подвздошного гребня или аллотрансплантат, который прочно удерживается за счет плотного прижатия отщепленным костным лоскутом. При недостаточной стабильности или переломе дистального прикрепления отщепа бугристость и трансплантат могут быть дополнительно фиксированы двумя стягивающими спонгиозными винтами с частичной нарезкой.

Вместо аутотрансплантата можно использовать конструкцию из никелида титана в форме гребенки. В охлажденном состоянии ее уплощают и подводят под отщеп, нагреваясь, имплантат приподнимает бугристость на 18-20 мм, образовавшийся диастаз заполняют кусочками костного аллотрансплантата.

При наружном подвывихе надколенника остеотомию бугристости выполняют не перпендикулярно к длинной оси большеберцовой кости, а косо, с тем, чтобы при сдвигании костного отщепа произошло его смещение кпереди и кнутри. Это обеспечивает рецентрацию надколенника в бедренно-надколенниковой борозде и увеличивает площадь контакта суставной поверхности надколенника, в основном за счет его медиальной фасетки, с мыщелками бедренной кости, способствуя достижению равномерного распределения механических нагрузок.

Рану дренируют одним или двумя активными дренажами из дополнительных небольших разрезов. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы.

Послеоперационное ведение

Первую перевязку производят на следующие сутки, дренажи удаляют через 24-48 ч, иммобилизацию конечности сохраняют до снятия швов с кожи на 12-14-е сутки. После удаления дренажей показаны изометрические упражнения для четырехглавой мышц бедра, икроножных мышц, подъемы прямой ноги вверх. Вставать и ходить с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу разрешают сразу же после удаления дренажей, дозированную нагрузку рекомендуют начинать через 2-3 нед., полную – через 1 мес. после операции.

Для лечения деформирующего артроза феморопателлярного сустава на поздней стадии ряд авторов предлагают выполнять пателлэктомию, приводящую к положительным результатам у 75-90% пациентов. West и Bentley значительно расширяют показания к этой операции и рекомендуют выполнять ее даже при хондромаляции надколенника.

Экспериментальные исследования Käufer продемонстрировали существенную роль надколенника в достижении полного разгибания в коленном суставе и необходимость увеличения после патэлэктомии усилия, развиваемого разгибателями, на 15-30%.

Важность функции, а также часто наблюдаемая в послеоперационном периоде массивная оесификация сухожилия четырехглавой мышцы бедра и прогрессирование гонартроза, привели к преобладанию в последние годы мнения о необходимости сохранять надколенник и выполнять пателлэктомию при крайней степени ревматоидной, дегенеративно-дистрофической или травматической деструкции феморопателлярного сустава.

Для сохранения надколенника и замещения пораженной суставной поверхности были разработаны его анатомические и купольные эндопротезы.

Накопленный клинический опыт показал прогрессивное ухудшение результатов таких операций в отдаленном периоде в связи с развитием дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава.

Тотальное эндопротезирование феморопателлярного сустава у молодых пациентов также приводит к быстрому развитию и прогрессированию гонартроза, хотя Arciero и Thomey указывают на более благоприятные исходы у пожилых больных. Ackroyd и Newman сообщают, что 2-летняя выживаемость тотального эндопротеза бодренно-надколенникового сустава «Avon» составляет 96%, что превосходит показатели использовавшейся ранее конструкции «Lubinus».