Фелиноз (болезнь кошачьей царапины): симптомы, диагностика. Лечение.

Кошка является не только источником естественного снятия плохого настроения и умиления без применения каких-либо таблеток или трав. Несмотря на свою прирученность, коты остаются сородичами диких хищников и способны передать фелиноз – болезнь кошачьей царапины, посредством царапанья или укуса, особенно находясь в маленьком возрасте. Это заболевание отличается длительным течением и сопровождается воспалительным процессом, а иногда и приводит к нагноению лимфоузлов, приближенных к месту царапины. Если в момент заражения иммунная система человека находится в угнетенном состоянии (лекарственное воздействие, болезнь), могут возникать осложнения со стороны селезенки, головного мозга, печени. Если организм функционирует нормально,  болезнь проходит незаметно, без осложнений.    

Возбудитель заболевания

Фелиноз может спровоцировать довольно необычная бактерия – Бартонелла (Bartonella henselae). Патоген является промежуточной формой между вирусом и бактерией: по форме это образование по типу бактерии с наличием жгутика, уничтожить ее можно с помощью антибиотиков. Однако, как вирус, патоген развивается и живет внутри клетки, при этом выращивается не на питательных средах, а непосредственно на живых клетках.   

Сородичи Бартонеллы, Риккетсии, являются причиной развития многих заболеваний, включая сыпной тиф – патология, которая развивается на голове у людей с наличием вшей.

Название патологии – фелиноз – является производным от слова «Felis», по латыни это означает «кошка». Имя возбудителя заболевания – Bartonella henselae – дано в честь микробиолога, который открыл этот патоген и описал его свойства (Диана Хензель).

Как и от кого можно заразиться

Подавляющее большинство бартонелл существует в организме диких и домашних кошек. Распространение патогена между особями происходит при помощи кошачьих блох, в кишечнике которых микроорганизм может находиться до 9 дней. Для человека эти насекомые не представляют опасности.

Согласно статистике, практически 50% кошек имеют в крови возбудитель данной патологии, при этом симптоматика болезни у животных отсутствует, даже при многолетнем течении болезни. Существует мнение, что данная бактерия является нормой для рта котов. Выделяется бактерия со слюной и мочой, откуда проникает на лапы кошек.

Таким образом, заразиться можно:

• в момент укуса животного;

• при повреждении кожи человека когтем кошки;

• в случае попадания слюны животного на поврежденную кожу или в глаз;

• через пищу и воду, которую употребляла кошка, при условии, что еда попала на слизистые или травмированную кожу;

• при уколе рыболовным крючком, колючкой растения или занозой, на которые до этого попала слюна животного.  

В плане заразности наиболее опасными являются котята, которые не преодолели отметку возраста в один год. Чуть менее опасны взрослые кошки. Но важно отметить, что источником заражения могут служить также и грызуны, обезьяны, собаки. Для заражения в некоторых случаях хватает укола пером птицы или иглой ежа.

Обычно поражается:

• шея;

• лицо;

• голова;

• кожа ног;

• руки;

• реже – глаза.

Заражение по пути от человека к человеку не происходит. Также нужно отметить, что, однажды перенеся фелиноз, повторно заболевание не развивается. У 5% населения присутствует иммунитет к фелинозу (при этом около 25% от  этого числа являются владельцами домашних кошек).

Немного статистики

Чаще всего заражение в условиях умеренного климата припадает по времени на сентябрь-март (около 2/3 от всех случаев). Это можно объяснить тем, что в холодное время года контакт человека с домашними кошками является более тесным. В тропиках сезонность болезни не наблюдается.

Примерно 90% заболевших являются детьми и подростками до 20 лет. В гендерном разрезе чаще подвергаются заболеванию представители мужского пола. Редкостью являются семейные вспышки болезни: обычно заболевает только один ребенок, даже если с котенком играли все дети.   

Факторы, повышающие шансы на более тяжелое течение фелиноза

Тяжелая, а в некоторых случаях даже атипичная форма фелиноза развивается у людей, контактировавших с бартонеллой в таких случаях:

• присутствует врожденный дефект клеточного звена иммунитета;

• на фоне недавнего перенесения операции или тяжелой болезни;

• в случаях, когда человек нуждается в приеме глюкокортикоидов (для лечения псориаза, аутоиммунного гепатита, аутоиммунных заболеваний по типу ревматоидного артрита);

• после лечения при помощи препаратов-цитостатиков (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид);

• у ВИЧ-инфицированных людей;

• у больных сахарным диабетом;

• у лиц, которые злоупотребляют алкоголем.

В случае наличия ВИЧ-инфекции фелиноз может иметь длительное и тяжелое течение, а в некоторых случаях проявляется настолько нетипично, что даже врачи не могут заподозрить такой диагноз.

Симптомы патологии

Место укуса или царапина в первые 3-10 дней заживают медленно, при этом не вызывают беспокойства со стороны человека: рана может немного саднить или болеть, как и обычно при травмах кожи. Это – инкубационный период, за это время возбудитель преодолевает барьеры покровов тканей и активно размножается. Данный период может удлиняться до 3 недель, в таком случае к моменту появления первых симптомов фелиноза повреждения кожи уже отсутствуют.  

Спустя некоторое время, которое требуется микробу для проникновения и накопления (в среднем 7-14 суток, иногда 3 дня-3 недели)  на месте царапины остается корочка, или проявляется кожная сыпь. Внешне она выглядит как несколько узелков, размеры которых варьируются от просяного зерна до горошины. Новообразования не болят и не зудят.

Спустя 2-3 суток наступает этап разгара болезни: узелки начинают нагнаиваться и вскрываются, после  этого на их месте появляются корочки, которые могут слабо чесаться (особенно когда поцарапанный ребенок является ярко выраженным аллергиком). В течение 1-3 недель корочки засыхают и отваливаются, после этого место укуса становится незаметным: нет ни более темного участка кожи, ни рубцов. Такой исход означает, что бартонелла размножилась в достаточных количествах и поборола местный иммунитет на определенном участке кожи, после чего проникла в лимфатическое русло.

Спустя 10-14 суток (иногда и дольше) от момента образования узелков бактерия улавливается регионарными лимфоузлами, которые выполняют роль своеобразного фильтра и пытаются не пропустить патоген дальше.

В случае наличия царапины или укуса ниже локтя увеличивается только одна или несколько групп регионарных лимфоузлов: шейные, подмышечные, локтевые. Порядок проявления лимфаденита может проявляться по восходящему пути, однако могут сначала увеличиться подмышечные лимфоузлы, а локтевые остаться в норме. Также от подмышечной ямки будет происходить увеличение лимфоузлов, в случае, когда зубами или когтями было повреждено плечо или предплечье.

Если царапина/укус пришлись на ногу, воспаление лимфоузлов будет происходить в паховой и бедренной области. В случае оцарапывания лица первая реакция может проявляться в подчелюстных, передне- или заднеушных группах, после этого происходит увеличение одного или группы шейных лимфоузлов.

Признаки, которые дают понять, что от фелиноза пострадали лимфоузлы:

• лимфоузлы плотные;

• они начинают постепенно увеличиваться и достигают 5-10 см в диаметре;

• болезненность при прощупывании;

• кожа над лимфоузлами приобретает красный оттенок и становится горячей на ощупь;

• лимфоузлы подвижны и при смещении не тянут кожу за собой;

• в случае увеличения группы лимфоузлов при прощупывании они являются не спаянными между собой (можно «катать» независимо друг от друга).

Увеличение лимфоузлов сопровождается общим ухудшением состояния. Возникают следующие симптомы:

• повышение температуры тела до 39ºС и выше;

• слабость;

• недомогание;

• головная боль;

• сердцебиение;

• ухудшение аппетита;

• потливость;

• плохой сон.

Температура может повышаться до высоких цифр не у всех, существует случаи, когда при фелинозе температурная реакция отсутствует. Повышение температуры держится в пределах от 1 недели до месяца, в то время как остальные симптомы проходят в течение двух недель. Лимфоузлы остаются увеличенными до 3 месяцев. В 50% случаев они нагнаиваются и могут впоследствии самостоятельно вскрываться. В таких случаях на поверхность выделяется густой, желто-зеленый гной, который при взятии на бактериологический посев не показывает признаков наличия  бактериальной инфекции (дело в том, что Бартонелла не растет на питательных средах, как было указано выше).

В этот период на коже тела или конечностей может появляться красноватая сыпь, которая занимает большие или меньшие участки кожи. Сыпь исчезает в течение нескольких дней и не вызывает боли или зуда.

В период увеличения лимфоузлов также может наблюдаться:

1. Боль и дискомфорт в правом подреберье – происходит увеличение печени, которая также выступает в качестве фильтра на пути бактерий, которые проникли в кровеносную систему.

2. Ощущение дискомфорта или «иголок» в левом подреберье: проявления увеличения селезенки, которая при фелинозе также может пострадать. Увеличение селезенки и печени отчетливо диагностируется при прохождении УЗИ брюшной полости, при том, что симптоматически это никак не проявляется.

3. Признаками поражения сердца является развитие аритмий и появление болей в сердце.

4. Начинают увеличиваться лимфоузлы, которые расположены удаленно от места царапины/укуса.  

  Вышеописанные симптомы болезни кошачьей царапины развиваются у людей с недостаточно активным иммунитетом, вследствие чего патогены проникают в кровь. Также у «иммуноскомпроментированных» людей (хронический алкоголизм, ВИЧ, врожденный иммунодефицит, сахарный диабет, последствия приема препаратов, угнетающих иммунную систему) фелиноз может протекать и вовсе апатично. В таких случаях инфекция остается в организме до конца жизни и вызывает хроническое течение заболевания.

В большинстве случаев болезнь проходит спустя 1-2 месяца после увеличения первого лимфоузла: температура стабилизируется, головная боль уходит, аппетит и сон восстанавливаются, лимфоузлы начинают постепенно уменьшаться и становятся похожими на маленькие «шарики», которые не спаяны между собой и с кожей. Довольно редко при умеренно слабом иммунитете фелиноз может продолжаться в течение 1-2 лет, с периодами проявления и стихания симптомов.

Атипичные формы болезни

Этот термин применяется для:

1. Заболеваний, которые возникают в ответ на попадание микроба не на кожный покров, а на другие места (к примеру, на конъюнктиву глаз).

2. Бартонеллезное поражение органов, присуще только для людей с наличием «скомпроментированного» иммунитета.

Атипичные формы – это не одно из осложнений болезни, а тяжело текущая нетипичная форма инфекции.

Поражение глаза

Когда слюна кошки попадает на конъюнктиву глаза может возникнуть:

1. Конъюнктивит Парило. В этом случае поражается только один глаз. Он становится отечным, красным, его сложно открыть. Вместе с тем боль отсутствует, ровно как и выделения. Во время осмотра у окулиста визуализируются небольшие язвы и узелки на конъюнктиве.

Одновременно с развитием поражения глаза происходит и воспаление околоушных лимфоузлов с той стороны, на который произошло заражение. Переднеушной узел всегда поражается: он разрастается до 5 см и может нагнаиваться, после чего вскрывается и оставляет после себя рубец. Также могут увеличиваться и подчелюстные, шейные лимфоузлы. При этом стоит отметить ухудшение общего состояния: ухудшается сон, повышается температура тела, появляется сердцебиение, слабость.

2. Нейроретинита. Страдает зрение на одном глазу. Самочувствие остается неизменным. Изменения, которые характерны для фелиноза, обнаруживаются при осмотре у врача-окулиста.

Поражение нервной системы

 При проникновении бартонеллы в кровь через две-три недели с момента воспаления регионарных лимфатических узлов могут проявляться и симптомы поражения нервной системы. Они заключаются в снижении чувствительности исключительно в области кистей рук и стоп, иногда присутствует дальнейшее продвижение, что проявляется в виде потери двигательной функции одной или нескольких конечностей, нарушении координации, дрожи.

Также фелиноз может стать причиной возникновения паралича лицевого нерва, нарушения сознания, неадекватности поведения, судорог.

Атипичные формы при иммунодефиците

У людей с существенно сниженными функциями иммунной системы фелиноз проходит по типу пелиозного гепатита или бациллярного ангиоматоза.

Бациллярный ангиоматоз

Так называется патология, при которой в ответ на присутствие в организме бактерии из рода Бартонелла начинают разрастаться кровеносные сосуды (чаще всего характерна для людей, имеющих ВИЧ-инфекцию).

Здесь после повреждения зубами или когтями кошки проходит инкубационный период на протяжении недель или месяцев, ранка соответственно заживает за это время. Накожные проявления патологии характерны тем, что проявляются в произвольном месте, независимо от места первоначального повреждения кошкой. Также происходит поражение слизистых оболочек гортани, половых органов, полости рта.

Болезнь начинается с того, что на поверхности кожи возникают не небольшие красные узелки, а фиолетовые или красные пятна, которые не выступают над ней. Узелки возникают со временем, уже на фоне наличия пятен. При  этом узелки имеют крупные размеры до 3 см в диаметре, отличаются болезненностью, покрыты воспаленной красной кожей. Число образований может варьироваться от нескольких до сотен. Вокруг каждого узелка присутствует «воротничок», состоящий из тонкого, эрозированного (сочащегося и красноватого) эпидермиса.

Заболевание сопровождается недомоганием и повышением температуры тела, также отмечается потеря веса. Патология может затрагивать и другие органы: костный мозг, мышцы, ЦНС, сердце, селезенка, печень.

Течение бациллярного ангиоматоза может проходить по-разному: может разрешиться самостоятельно, а может при наличии тяжелого поражения внутренних органов привести к летальному исходу.

Пелиозный гепатит

В таком случае в печени возникают полости, которые заполняются кровью, вследствие чего ткань печени приобретает вид губки. Симптомы поражения печени при фелинозе:

• на коже возникают участки кровоизлияний, которые связаны с поражением системы свертывания крови;

• повышается кровоточивость десен;

• кожа становится бледно-желтой;

• ощущается поддутость живота, что говорит о скоплении в брюшной полости газов;

• периодически возникают ознобы;

• длительная лихорадка.

Осложнения

После распространения бартонеллы с кровью по различным внутренним органам может развиваться:

• атипичная пневмония;

• артрит;

• остеомиелит;

• абсцесс селезенки;

• миокардит;

• плеврит.

Также бактерия может стать причиной развития серьезных осложнений со стороны крови, которые заключаются в уменьшении количественного состава различных кровяных клеток:

• лейкоцитов (лейкокластический васкулит);

• эозинофильных лейкоцитов (эозинофилия);

• эритроцитов (гемолитическая анемия);

• тромбоцитов (тромбоцитопеническая пурпура).

Диагностика

Диагностикой и последующим лечением фелиноза занимается врач-инфекционист. Этот специалист способен только по внешнему виду отличить нагноение раны от болезни кошачьих царапин. Если после оцарапывания кошкой наблюдается припухлость и нагноение места повреждения, скорее всего, присутствует инфицирование раны обычной патогенной микрофлорой: стафилококками, стрептококками, протеями, в некоторых случаях грибковой флорой.

Такое нагноение возникает на вторые сутки после травматического контакта с кошкой, место повреждения становится болезненным, красным, начинает сочиться светлая жидкость, которая впоследствии сменяется гноем. При фелинозе царапина заживает, и только на фоне корочки начинается образование в месте укуса/царапины узелков, которые не чешутся, не болят и не гноятся.

«Вздутие» руки после царапины или укуса является, скорее всего, проявлением флегмоны (гнойное расплавление тканей), или еще хуже – анаэробной инфекции по типу газовой гангрены. В таких случаях требуется немедленная хирургическая помощь с госпитализацией в стационар.

Если человек начинает жаловаться на увеличение лимфоузлов, в обязательном порядке потребуется консультация инфекциониста. Лучше, чтобы это был не врач КИЗа, а врач приемного отделения инфекционной больницы. Здесь существует меньшая вероятность заражения других пациентов, поскольку подобные проявления в случае отсутствия узелков на коже нужно дифференцировать от инфекционного мононуклеоза, лимфогранулематоза, ВИЧ-инфекции, а также от таких опасных заболеваний, как туляремия и чума.

Заподозрив фелиноз, после изучения анамнеза (проявление узелков, контакт с кошкой) врач инфекционного отделения может подтвердить предварительный диагноз при помощи исследований. Для этого нужно выполнить забор материала из узелков или ткани, или из лимфоузла, или из гнойничка, путем прокола патологического элемента и забора содержимого на такие виды лабораторных исследований:

1. ПЦР, или метод полимеразной цепной реакции: так можно распознать и выявить частички Bartonella henselae. Анализ выполняется в платных лабораториях.

2. Гистологический: под микроскопом просматриваются характерные изменения в тканях, а также и бактерии.

Также в плане диагностики помогают и серологические исследования – определение наличия антител к бактерии бартонелле. Для этих целей используют реакции или РСК, или ИФА.

На 3-4 неделе болезни можно выполнить кожно-аллергическую пробу, вводя под кожу раствор, содержащий частички бартонеллы: у подавляющего большинства больных фелинозом (90%) в качестве ответа на коже возникнет локализированный отек и покраснение. Для детей такое исследование не применяется.

Общий анализ крови также может помочь в определении инфекции. Среди основных показателей: ускоренное СОЭ, увеличенное количество эозинофилов, которые не говорят напрямую о патологии, но подтверждают наличие инфекции. При помощи печеночных проб можно узнать о том, присутствует ли нарушение функции печени и на какой оно стадии. УЗИ брюшной полости позволяет выявить увеличение селезенки или печени, на основании чего можно скорректировать режим пациента. Полупостельный режим требуется при увеличении селезенки, поскольку при высокой активности она может быть повреждена.

Лечение заболевания  

Фелиноз лечится по такому алгоритму: назначают медикаменты для системного применения, компрессы, в некоторых случаях нужно прибегать к хирургическому лечению.

Типичная, неосложненная поражением нервной системы, селезенки, печени, сердца, патология может лечиться в домашних условиях. Другие формы заболевания требуют госпитализации в инфекционное отделение.

Медикаментозное лечение

Назначают:

1. Противовоспалительные и обезболивающие средства: мефенаминовая кислота, «Диклофенак», «Ибупрофен».

2. Антибиотики: «Кларитромицин», «Гентамицин», «Офлоксацин», «Тетрациклин», «Эритромицин», «Доксициклин». Применяются в виде таблеток, в случае поражения глаз – в форме глазных капель.

3. Антигистаминные препараты: «Эриус», «Зодак», «L-цет», «Цетрин».

4. В случае тяжелого течения могут быть применены глюкокортикоиды: «Преднизолон», «Дексаметазон».

Компрессы

На область воспаления лимфоузлов рекомендовано накладывать компрессы. Для этого нужно взять одну часть диметилсульфоксида на четыре части воды, смочите этой смесью марлю и наложите на область лимфоузла, сверху разместите полиэтилен и после зафиксируйте компресс бинтом и утеплите теплой тканью.

Физиотерапевтические методы

На область воспаленных регионарных лимфоузлов оказывают воздействие диатермией и УВЧ.

Хирургическое лечение

Если пораженные лимфоузлы отличаются болезненностью и напряженностью, выполняется пункция их содержимого с целью дренирования. Таким образом, давление в капсуле узла падает, болевой процесс, соответственно, купируется.

Болезнь кошачьих царапин у детей

Фелиноз у детей в большинстве случаев протекает в виде типичной формы: место повреждения кожи котом исчезает, а на его месте возникают узелки, которые впоследствии нагнаиваются и вскрываются. После этого этапа увеличивается в размерах один или группа соседних лимфоузлов. Болезнь продолжается около месяца и может проходить самостоятельно без лечения.

Развитие атипичной формы патологии может наблюдаться у ВИЧ-инфицированных детей или детей после трансплантации органов или химиотерапии. В таких случаях предугадать, какой именно орган или система будут поражены, невозможно. Симптоматика фелиноза у детей ничем не отличается от представленной выше симптоматики у взрослых.

Детская диагностика также стандартная, ПЦР пунктата является основным методом определения наличия патологии.

Лечение выполняется при помощи препарата «Сумамед» (доза – 10мг/кг в сутки). Начиная с 8 лет, можно использовать для лечения «Тетрациклин» или «Доксициклин». Препараты по типу «Офлоксацина» или «Ципрофлоксацина» допускаются от 16-18 лет.

Прогноз заболевания

В большинстве случаев болезнь проходит самостоятельно с полным исчезновением всех симптомов. В случае своевременной помощи лечению поддаются даже тяжелые формы заболевания. Сомнительный прогноз болезни при поражении нервной системы, поскольку Бартонелла может вызвать в головном мозге необратимые изменения.

Профилактика заболевания

Что делать, если Вас поцарапала кошка:

• промыть место царапины при помощи хозяйственного мыла и проточной воды;

• обработать рану 3% перекисью водорода;

• прижечь бриллиантовым зеленым или спиртом.

Прием антибиотиков является неэффективным. Также бесполезно лечить кошек (как потенциальных источников распространения болезни).