Патология восприятия. Особенности перцептивной сферы

К перцептивной сфере, или сфере чувственного познания относятся психические функции ощущения и восприятия.

Ощущение – форма отражения отдельных свойств предметов окружающего мира и состояний организма.

В отличие от восприятия, ощущения представляют в сознании не весь предмет в целом, а лишь его отдельные качества (тепло или холод, тяжесть или легкость, боль, щекотание и т.д.). Ощущения возникают непосредственно в ответ на стимул. Психические реакции такого рода нередко называют элементарными или простейшими, поскольку они представляют собой филогенетически более древний путь познания мира – через прямое переживание.

Восприятие - более сложный процесс, отражающий в сознании весь предмет. Основой восприятия является совокупность ощущений, поступающая от органов чувств.

Акт восприятия не сводится к простому сложению отдельных ощущений. Он включает в себя сложную познавательную активность субъекта – анализ и синтез поступающей от органов чувств информации, сопоставление ее с прошлым опытом. Иными словами, механизм восприятия тесно связан с процессами мышления, памяти и активного внимания.

Восприятие включает в себя осознание предмета, его обозначение через понятие. В структуре восприятия выделяют фигуру – центральный образ восприятия в данный момент, и фон – остальные окружающие предметы и явления.

В результате акта восприятия в сознании формируется целостный образ предмета и представление о нем. Появление в сознании «предмета», обладающего известными качествами, отличает восприятие от ощущения (например, ощущение твердости, тяжести, цвета «слоновой кости» и восприятие биллиардного шара, обладающего этими характеристиками).

Восприятия подразделяются по органам чувств (модальностям) на:

• зрительные;

• слуховые;

• тактильные;

• вкусовые;

• обонятельные;

• висцеральные.

Патология ощущений

Патология ощущений подразделяется на количественные нарушения или изменения интенсивности и качественные нарушения.

Проприоцептивные – кинестетические и статические – информация о положении тела и его перемещении в пространстве.

Эпикритические – доступные для анализа и интерпретации, непосредственно связанные с процессами мышления, памяти, внимания. Опыт их переживания закреплен в языке в виде понятных всем носителям языка слов («тепло», «боль» и т.п.). Филогенетически связаны с развитием коры больших полушарий головного мозга.

Протопатические – малодифференцированные, не имеют четкой локализации. Филогенетически более древние, связанные с функционированием подкорковых структур головного мозга. Тесно связаны с витальными и эмоциональными переживаниями. В норме не осознаются, но формируют общее чувство собственного существования, ощущение «витальной нормы». В языке почти нет адекватных понятий для их описания.

Нарушения интенсивности ощущений представлены следующими симптомами:

Гиперестезия (от греч. hyper – над, выше, aistlisis – ощущение, чувство) – усиление одного или нескольких видов ощущений, по сравнению с их нормальной интенсивностью. Могут быть обострены отдельные разновидности ощущений (зрительная, слуховая, тактильная гиперестезия и т.д.), либо вся чувствительность в целом. Вариантом гиперестезии является гиперальгезия – повышение болевой чувствительности. Как правило, гиперестезия сопровождается негативной эмоциональной окраской:

• «Звуки оглушают, раздражают».

• «Свет режет глаза».

• «Одежда давит».

Гиперестезия не относится к числу симптомов, специфичных для какого-либо определенного заболевания. Тем не менее, наиболее часто она указывает на экзогенно-органический характер психического расстройства. Гиперестезия характерна для астенических состояний различной этиологии, интоксикации лекарственными препаратами, наркотического опьянения, алкогольного абстинентного синдрома, а также истерического невроза.

Гиперестезия наблюдается на начальных стадиях делирия (алкогольного, инфекционного, лекарственного), аментивной спутанности сознания.

Гипоестезия (гипестезия, от греч. hypo – под, ниже, aistfmis – ощущение, чувство) – противоположное состояние, характеризующееся снижением остроты и яркости одного или нескольких ощущений, повышением порога их возникновения. Гипоестезия характерна для астенического синдрома, оглушения сознания, неврастении.

Анестезия (от греч. anaistоssia – нечувствительность) – частичная или полная потеря одного или нескольких видов чувствительности. Ее вариантом является анальгезия – потеря болевой чувствительности. Анестезия и анальгезия встречаются при острых психотических состояниях с галлюцинациями, психомоторным возбуждением, аффективными нарушениями, помрачением и оглушением сознания. Утрата поверхностной чувствительности наблюдается при прогрессивном параличе. Нечувствительность к болевым раздражениям встречается при кататонии в виде симптома Бумке (О. Витке) – отсутствия реакции зрачков на болевые и эмоциональные стимулы. При истерическом неврозе характерно несоответствие локализации анестезии зоне иннервации, например, анестезия дистальных отделов конечностей по типу «носков и перчаток».

Качественные нарушения ощущений представляют собой изменения их характера, появления необычных и зачастую непонятных пациенту Ощущений.

Парестезии (paraesthеsia – ложное ощущение) – не обусловленные внешним раздражением ощущения онемения, покалывания, бегания мурашек, жжения, зуда, болезненного холода и т.д. Наблюдаются при поражении нервной системы, при травматических, токсических и инфекционных невритах, при менингитах, при опухолях спинного мозга, церебральном атеросклерозе, реже - психогенных расстройствах.

Парестезии относятся к нарушению эпикритической чувствительности, переживаются как понятные и знакомые по прошлому сенсорному опыту:

• «Покалывает в руке».

• «Мурашки бегают».

Сенестопатии (соматоформные расстройства (coenaisthopathia), от греч. «koiuos» — общий, «aisthеsis» — чувство, ощущение и «pathos» — страдание, болезнь) – патологические телесные ощущения, не связанные с какими-либо нарушениями в соматической сфере. Термин «сенестопатии» для описания патологических телесных ощущений при душевных заболеваниях был предложен Е. Дюпре (Е. Dupre). Е. Дюпре и П. Камус (Р. Camus) определили сенестопатии как «локальное изменение внутренней чувствительности, простое, первичное, которое нельзя свести к результату другого болезненного процесса».

Со времени Е. Дюпре представления о сенестопатиях, по существу, не изменились. В настоящее время их также рассматривают как первичное нарушение внутренней чувствительности, которое не имеет причин, определяемых соматическими методами исследования.

Для сенестопатий характерны следующие свойства – неопределенность, диффузность и субъективная тягостность ощущений.

Общая особенность сенестопатий выражается не столько в их болезненном характере, сколько в необычности, странности ощущений, на что, как правило, указывают сами пациенты:

• «Раньше таких ощущений не испытывал».

• «Какой-то непонятный холод, как своеобразный озноб, мгновенный озноб, неожиданный».

• «Неспокойствие в области висков, как будто чем-то проткнули уши насквозь».

Сенестопатии представляют собой своего рода «эктопическое явление» – что-то возникает в глубине средоточия соматопсихического «Я». Подобного рода переживания странности обусловлены тем, что с одной стороны эти ощущения возникают в самой глубине соматопсихического «Я» и, следовательно, связаны с ним, а с другой – остаются ему чуждыми.

Возможно сочетание разнообразных сенестопатических ощущений, различного характера и локализации:

• «Ощущение клубка в груди, перегородки в животе».

• «Распирание и как бы надувание головы».

В клинической структуре сенестопатий значительное место занимает идеаторный компонент («ощущение, оплодотворенное мыслью») – указание на характерные для сенестопатий ощущения онемения, тяжести, жара или холода, подергивания, вибрации, покалывания, разливания, кручения, переворачивания, раздувания и пр.

Субъективная тягостность связана с витальным уровнем нарушений общей чувствительности, что дает основание относить сенестопатии к «псевдоалгическим состояниям».

Тревожное напряжение, характерное для сенестопатии, отражает относительно неглубокий, но также достигающий витального уровня сдвиг эмоциональности.

Их сложно дифференцировать от парестезий. Для элементарных сенестопатий не характерны переживания необычности и странности болезненных ощущений, и в этом качестве они сближаются с соматогенными алгиями. Например, пациенты отмечают «острую ноющую боль» в области сердца или «неприятное чувство давления» в затылке.

Простые, наиболее типичные, с определенной сенсорной модальностью и предметными качествами:

• «Мозг сгорает».

• «Голова, как маска сдавливающая».

Простые сенестопатии подразделяются на относительно локализованные («как будто чулок одевается на руку») и генерализованные формы («все мышцы начинают сворачиваться в узел»).

Психосенсориальные, имеющие характер объемности, размерности, направленности:

• «В груди разбухает».

• «Давит на лоб изнутри».

Парагаллюцинаторные, с яркими и четко дифференцированными предметными признаками:

• «В позвоночник как будто кол вставили».

• «Как червь ползет под кожей».

Интерпретативные, с трактовкой причин возникновения:

• «Перебирание в голове, как будто кто-то ощупывает внутренности лучом».

Фантастические, с необычными сравнениями, что характерно для шизофрении:

• «В голове как будто бьет током, так жжет, как будто горит красная бумага. Вокруг каждой клетки – радуга, затем еще одна. Из каждой клетки идут лучи, перпендикулярные радугам, а в конце каждой сверкает звездочка. В темени как будто сверху вниз стоит гвоздь и боль, размером с этот гвоздь». В зависимости от особенностей динамики выделяются транзиторные, протрагированные и хронические формы.

Транзиторные сенестопатии наблюдаются преимущественно на начальных этапах, нередко в рудиментарной форме, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, реже часов и дней. Появляются по утрам или вечерам, без строгой периодичности.

Протрагированные сенестопатии наблюдаются на протяжении нескольких недель или месяцев, непрерывно, с разной степенью интенсивности «псевдоалгических» ощущений.

При протрагированных и хронических формах отмечается тенденция к формированию сложного сенестопатически-ипохондрического симптомокомплекса сверхценного или бредового типа:

• «Моя жизнь превратилась в постоянные мучения. Страшные боли, слабость. Я уже не верю врачам, если они не могут что-нибудь сделать, Я знаю, что умираю, и они это знают, но не могут облегчить мои страдания. Если бы я не лежала в больнице, то давно сделала что-нибудь. Принять смертельную дозу лекарств — это лучший выход. Заснуть и не проснуться, спокойно и без мучений». Выделяют острые состояния сенестопатической растерянности - вариант острой тревожной растерянности с переживанием надвигающейся катастрофы:

• «Что теперь произойдет? Почему мне ничего не говорят? Ничего не соображаю. Не понимаю. Умираю».

Внешне больные выглядят беспомощными, с недоуменным и вопросительным взглядом, страхом на лице, с трудом понимают вопросы, отвечают односложно. При нарастании тревоги сенестопатическая растерянность переходит в острый деперсонализационный криз с чувством измененности всего тела или отдельных его частей:

• «Я почти труп».

При сенестопатиях высказывания имеют сравнительную метафорическую форму. Употребляя образные сравнения, больные указывают на свою уверенность в реальной данности противостоящих им крайне тягостных ощущений. С клинической точки зрения критерий реальности является, наряду с такими признаками, как недифференцированность и тягостность, одним из главных свойств сенестопатий. В этом качестве они сближаются с некоторыми видами галлюцинаций, прежде всего, тактильными и висцеральными. В своих высказываниях больные сравнивают тягостные ощущения с такими свойствами реальных предметов как тяжесть, давление, жжение, объем, плотность, форма, движение.

Сенестопатии наблюдаются как моносимптом, а также в сочетании с иллюзиями, галлюцинациями, нарушениями схемы тела, деперсонализацией или в структуре более сложных сенесто-ипохондрических образований.

Современные представления о происхождении патологических телесных ощущений нашли свое выражение в концепции протопатической чувствительности.

В норме внутренняя протопатическая чувствительность («телесность») отражается в сознании в виде ценестезии – малозаметного «темного» чувства, не доступного органам чувств. Как филогенетически более древнее образование, она связана с проприорецепцией, идущей из внутренних органов, и не имеет дискретных восприятий.

Ценестезия является общим перцептивным фоном, для которого характерны постоянство и стабильность внутренних ощущений. На основе ценестезии в сознании субъекта формируется целостное представление о своем телесном (соматопсихическом) «Я».

Собственное тело, по К. Ясперсу (К. Jaspers), воспринимается в качестве объекта-носителя субъективных ощущений. М. Пруст   говорил об этом как о первобытно простом ощущении существования. По его словам, подобное ощущение того, «что я существую, может биться и в груди у животного».

Изменения в области внутренней чувствительности качественно отличны от внешней (эпикритической) чувствительности, отражаемой высшими органами чувств. Это относительно простые протопатические реакции, в которых чувственные и эмоциональные элементы не разделены.

Нозологической специфичности сенестопатии не имеют. Тем не менее, появление патологических телесных ощущений связано, прежде всего, с эндогенной депрессией, чаще скрытой циклотимической депрессией («тяжесть и неясность», «туман» в голове).

При шизофрении для сенестопатий характерна «эндосоматическая» локализация (мозговая и висцеральные зоны) и тенденция к бредовой интерпретации.

При эпилепсии сенестопатии имеют пароксизмальное течение. При органических поражениях головного мозга характеризуются локальностью, чувственной яркостью, преобладанием температурно-алгического компонента, частой проекцией на кожные покровы и слизистые, без тенденции к бредовой интерпретации. Рудиментарные сенестопатии встречаются при неврозах. Сравнительно-возрастной аспект сенестопатий.

У детей до 3 лет сенестопатии не выявляются. В возрасте 4-5 лет они носят алгический характер – похожи на болевые ощущения. В дошкольном возрасте наблюдаются в рудиментарной форме.

В младшем школьном возрасте сенестопатии приобретают бульшую завершенность и с пубертатного возраста наблюдаются в обычном виде:

• «Колет в груди, как током».

• «Переливается жидкость в голове».

В пубертатном периоде сенестопатии сочетаются, как правило, с ипохондрическими состояниями – навязчивыми или сверхценными опасениями по поводу какого-либо заболевания, а иногда с фантастическим бредовым содержанием и явлениями психического автоматизма.

Больной А., 13 лет, жаловался на крайне неприятные ощущения распирания и напряжения в спине, говорил, что у него «болят мозги», «глаза становятся косыми, перевернутыми, вылезают из орбит». Объяснял это тем, что на него «плохо смотрел черный человек с горящими глазами».

Синестезии (соощущения, от греч. syn – вместе и «aisthеsis» - чувство, ощущение) – состояние, при котором ощущения от какого-либо анализатора вызывают ощущения в другом органе чувств:

Больной чувствует, что «пахнет светом». Другой пациент слышит «теплые, мягкие, солоноватые, прозрачные, округлые» «голоса».

Синестезии нередко встречаются при наркотическом опьянении, в частности, галлюциногенами и препаратами индийской конопли («окрашенный» звук – звучание музыки вызывает цветовые зрительные ощущения). Синестезии могут наблюдаться и в норме у лиц с хорошо развитым чувственным воображением и образным мышлением (например, «цветной слух» у музыкантов).

Оптические синестезии возникают также в условиях частичной перцептивной депривации и описаны у слабовидящих детей и подростков с врожденными катарактами. Восприятия слуховых, обонятельных, вкусовых и болевых ощущений сопровождаются или замещаются произвольно возникающими ощущениями хроматических цветов. Наряду с этим, некоторые представления и понятия, образующие последовательные ряды – числа, буквы алфавита, дни недели – также  связывались с изменениями цветов:

• «Внутренне сосредоточившись, представил букву «А». Появилось как бы ощущение темно-зеленого цвета в виде бесформенного пятна».

• Подобно этому, представление буквы «Б» вызвало ощущение темножелтого цвета, «В» - светло-зеленого, «Е» - розоватого, «З» - молочного цвета и т.д. Представление числа «1» замещалось кирпичного цвета окружностью, «2» - окружностью темно-зеленого цвета и т.д.

Интересно отметить, что пациент опосредовал синестезиями запоминание рядов из 7-8 цифр. На этот прием указывают и профессиональные мнемонисты.

Патология восприятия

Симптомы нарушений восприятия разделяются на четыре группы:

• отсутствие (выпадение) восприятия;

• искажения восприятия;

• нарушения интенсивности восприятия;

• обманы восприятия.

Отсутствие восприятия – агнозия (от греч. а— отрицательная частица, gnosis – знание ) – неспособность воспринимать, узнавать и понимать значение сенсорных впечатлений, на фоне ясного сознания и сохранности функций органов чувств.

Агнозия характерна для органических поражений коры головного мозга. В частности, пространственная агнозия связана с теменно-затылочной локализацией, симультанная – с поражением передней части затылочной доли доминантного полушария, прозопагнозия – правой височной доли, асхематизм – нижнетеменных отделов головного мозга.

Агнозия также встречается при истерических расстройствах, например, при истерическом неврозе. В этих случаях она имеет функциональный характер, развивается по механизмам условной желательности для субъекта. Истерическая агнозия, в частности, болевая, как правило, сочетается с гипоестезией и анестезией.

Искажения восприятия подразделяются на психосенсорные и оптико-вестибулярные расстройства.

Психосенсориые расстройства или расстройства сенсорного синтеза – искаженное восприятие физических параметров окружающих предметов и собственного тела, таких, как размеры, форма, положение в пространстве.

Эритропсия – предметы кажутся окрашенными в красные тона (возможны искажения других цветов)

Аутометаморфопсия или расстройство схемы тела – искаженное восприятие собственного тела, формы, объема, местоположения его отдельных частей. Тотальная аутометаморфопсия затрагивает все тело, парциальная - его отдельные части.

Макросомия – восприятие своего тела увеличенным, микросомия – уменьшенным.

При парциальных нарушениях голова, например, кажется удлиненной или отделенной от туловища, руки и ноги – искривленными или закрученными вокруг своей оси. Возможны изменения плотности или массы тела – туловище кажется жидким, воспринимается чрезмерно тяжелым или наоборот легким как перышко. Пациенты опасаются, что «тело продавит своим весом пол» или, наоборот, «улетит с порывом ветра».

Аутометаморфопсия возникает, как правило, при закрытых глазах, а под контролем зрения исчезает. В отличие от соматопсихической деперсонализации, при аутометаморфопсии изменяется восприятие физических свойств собственного тела при сохранении телесной чувствительности.

Психосенсорные расстройства являются экзогенно-органическим типом реагирования при церебральной патологии (чаще с локализацией в правом полушарии), острых и затяжных инфекционных и интоксикационных психозах, хронических инфекционных процессах (малярия, сифилис), наркотическом опьянении (препараты ЛСД, конопли), парциальных эпилептических припадках.

Сравнительно-возрастные характеристики

Наиболее частая причина психосенсорных расстройств в детском возрасте – токсикоинфекции, энцефалиты. Клинические проявления в целом сходны с нарушениями у взрослых.

Метаморфопсия у детей наиболее часто проявляется в виде нарушения формы окружающих предметов, микро- и макропсии, порропсии, ощущения перемещения предметов. Например, одеяло кажется огромным и тяжелым, придавливающим, дома на улице кажутся косыми, наклоненными, трамвайные рельсы – изогнутыми, волнистыми.

При нейроинфекциях, нейроревматизме часто возникает множественность восприятия – ребенок видит несколько ламп вместо одной, нередко с различной яркостью.

Расстройства схемы тела наблюдаются начиная с младшего возраста. Так, ребенку кажется, что он стал совсем маленьким, или его голова увеличилась, язык распух и не помещается во рту, появилась чрезвычайная легкость в теле, ощущение невесомости, падения в пропасть, проваливания, плавания.

Нарушение восприятия времени – изменение скорости, плавности течения времени, темпа течения реальных процессов. Так, все происходящее вокруг может восприниматься в ускоренном темпе – цайтрафтер, либо, наоборот, в замедленном – цепиплюпен. Иногда пациенты не различают прошлого, настоящего и будущего и воспринимают все события в единой временной плоскости.

Нарушение восприятия изменчивости окружающего

Нарушение восприятия изменчивости окружающего – восприятие всего вокруг неподвижным, мертвым, либо, наоборот, находящимся в быстром движении (оптическая буря).

К искажениям восприятия можно также отнести расщепление (раздвоение) восприятия, описанное К. Ясперсом. Пациент воспринимает окружающих людей и предметы не в виде целостного образа, а по частям (голова человека и его туловище воспринимаются как самостоятельные части). Встречается при интоксикациях (мескалин, ЛСД). Как правило, сохраняется критика к этому переживанию как к болезненному явлению.

Оптико-вестибулярные расстройства – искаженное восприятие устойчивости и местоположения окружающих предметов – шатается пол, искривляются и падают стены, потолок и т.п. Эти расстройства рассматриваются как клинический вариант психосенсорных нарушений.

Изменения интенсивности восприятия представлены синдромом сенсорной гиперпатии и синдромом сенсорной гипопатии.

Синдром сенсорной гиперпатии (от греч. hyper – над, выше, pathos – чувство, переживание, страдание, болезнь) характеризуется повышением интенсивности восприятия, при котором все образы воспринимаются слишком ярко, резко, отчетливо. Как правило, чрезмерно яркое восприятие сопровождается неприятным, а иногда и мучительным чувственным и эмоциональным тоном. Гиперпатия наблюдается при гиперергической форме астении, острых интоксикационных, инфекционных и соматогенных психозах, нередко сочетаясь с гиперестезией, что затрудняет диагностику обеих.

Диагностические критерии деперсонализации следующие:

• Симптомы деперсонализации – пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.

• Симптомы дереализации – предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизненными и т.д.

• Понимание, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми.

• Ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности или эпилепсии.

Понятие деперсонализации объединяет достаточно сложные по своему психопатологическому и клинико-патогенетическому значению явления. Это одна из основных причин значительных расхождений при определении и классификациях деперсонализации.

По В. Дильтею (W. Dilthey), причина деперсонализации связана не столько с истинными расстройствами восприятия, сколько с субъективным «чувством отчуждения» процессов восприятия:

• «Ощущение, что я - это нечто иное».

• «Руки стали словно чужие».

• «Как будто меня нет, выпал из реальности».

Согласно феноменологической установке В. Дильтея, чувство реальности является следствием интенционального напряжения между «Я» и предметом. Направленность «Я» на предмет вызывает его сопротивление (интенциональное напряжение). Появляется возможность разделять свое «Я» и окружающее и тем самым сознавать реальность предметов. При нарушении восприятия направленность на предмет снижается и возникает деперсонализация.

Феноменологический подход в исследовании генезиса деперсонализации был характерен и для Р. Schilder. Одним из первых он обратил внимание на то, что в основе деперсонализации лежат нарушения психической деятельности в целом, а не выпадение таких отдельных функций, как восприятие, эмоции или ассоциативные процессы. При деперсонализации нарушен процесс направленности сознания на предметы и, как следствие, снижается и утрачивается субъективное чувство очевидности, реальности предметов:

• «Как будто между мной и внешним миром опустилась какая-то завеса».

К. Шнайдер (К. Schneider) рассматривал деперсонализацию в качестве расстройства сознания «Я». В своем подходе он опирался на критерии сознания «Я» К. Ясперса:

1. Чувство деятельности или сознание активности. При нарушении этого чувства собственная деятельность воспринимается автоматической и чужой:

• «Действую все время машинально».

• «Словно робот».

• «Как заводная кукла».

• «Как будто потеряла силу воли».

2. Сознание единства «Я». При расстройстве возникает патологическое ощущение раздвоенности:

• «Стал как бы раздваиваться., мое «Я» распалось на несколько частей».

3. Сознание идентичности своего «Я» во времени. При нарушении возникает чувство полного изменения по сравнению со своей прошлой жизнью:

• «Исчезло представление о своем прошлом».

4. Сознание противопоставления «Я» внешнему миру. При исчезновении такого противопоставления возникает ощущение идентификации с внешними предметами, а также чувство открытости:

• «Словно в меня вселилась чужая душа».

К. Ясперс   выделяет в качестве основного признака феномена деперсонализации изменение осознания собственного наличного бытия. На сознание потери чувства собственного «Я» указывали, по его мнению, следующие высказывания его пациентов:

• «Я чувствую себя безымянным, безликим; мой взгляд застыл, как труп; мой дух стал подобен Ничто. Настоящий «Я» больше не существует. Я умер. Я чувствую, что я - абсолютное Ничто. Я не живу. я не есмь».

В концепции П. Жане (Р. Janet)   чувство потери активности «Я» («чувство неполноты») является основным расстройством при деперсонализации. Сходные взгляды высказывал Берце (J. Berze), который говорил о «гипотонии сознания».

Экзистенциальную концепцию деперсонализации предложил Е. Gebsattel. Основной ее компонент - отчетливо выраженное чувство экзистенциальной пустоты, ощущение бесчувствия, омертвения тела, отсутствие олицетворения окружающего, которое может достигать чувства отсутствия существования. Такого взгляда придерживался и К. Шнайдер, отмечавший, что при исчезновении сознания существования пациенты ощущают себя «мертвыми., не существующими., превратившимися в Ничто, в Абсолют». В отличие от деперсонализации, истинное расстройство «Я» наблюдается, по его мнению, при нигилистическом бреде Котара.

Патогенетические концепции деперсонализации, по существу, дополняют друг друга:

• Аффективная гипотеза подчеркивает роль протопатического аффекта тревоги.

• Биохимическая отмечает значение повышенной секреции эндорфинов или изменение чувствительности опиатных рецепторов.

• Деперсонализацию рассматривают как защитную реакцию для «нейтрализации» эмоциональных переживаний при хроническом стрессе.

• Выделяют ведущее значение нарушений самосознания, восприятия, психической деятельности в целом.

• Феноменологический (нарушение процессов интенции) и экзистенциальный подходы выделяют изменение сознания собственного существования.

• Концепция П. Жане   и К. Вернике (С. Wernike)   придает значение чувству потери активности «Я».

• Агностическая гипотеза рассматривает деперсонализацию как разновидность агнозии (синдром А. Бабинского (A. Babinski)) – чувство отчуждения в отношении собственного тела может возникать при локальных органических расстройствах.

На основании клинико-патогенетического критерия К. Haug   и J. Glatzel   выделяют чувственную и идеаторную формы деперсонализации. По их мнению, следует дифференцировать понятия «отчуждения» и «деперсонализации». Первое распространяется преимущественно на чувственную сферу самосознания (психическая анестезия), а второе – на идеаторную. К категории чувственных форм относятся утрата чувства активности, единства «Я» и чувства существования. К ним относятся также отчуждения движений, речи, телесных чувств, чувство чуждости предметов окружающего мира.

К идеаторным формам относятся расстройства, описанные еще Э. Крепелином (Е. Kraepelin) – отчуждение сознательного представления о своем «Я» и чувство потери индивидуальной специфичности. Промежуточное положение занимает отчуждение высших эмоций – утрата чувства олицетворения окружающего предметного мира.

Первый тип относительно специфичен для невротической деперсонализации, малопрогредиентной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний мозга и психопатий. Идеаторная форма (дефектная деперсонализация по К. Haug) наблюдается при шизофрении с выраженной прогредиентностью.

Промежуточная форма – анестетическая деперсонализация при достаточно глубоких эндогенных депрессиях, шизоаффективных расстройствах, реже – при органических заболеваниях ЦНС.

В качестве дереализации (от лат. de – отрицательная частица, realis – вещественный) ее выделяют из общей структуры деперсонализации как самостоятельное нарушение.

При деперсонализации высказывания имеют сравнительный характер. Например, чувство изменения собственной активности сравнивается с действиями «робота, автомата», выполнением действий по инструкции. Изменения чувства своего тела соотносятся со свойствами таких предметов, как «вата», «бумага», «дерево»:

• «Руки и ноги как будто бумажные».

• «Словно вся состою из древесной трухи или торфа».

При дереализации чувство измененности восприятия, например, при взгляде на пронизанную солнцем зелень сада сравнивается с «серой пеленой», как если бы были «размыты краски, все застыло, стало безжизненным». В речи больных с повышенной частотой встречаются союзы «как будто», «как», «словно», «точно», «как если бы», а также сравнительные обороты типа «кажется, что», «такое чувство, что»:

• «Словно распался на два «Я»».

• «Как будто потерял все эмоции».

Сравнительная форма дает пациенту достаточно полную возможность подойти к пониманию того, что, по-видимому, невозможно представить и назвать.

Формирование элементарных представлений об измененности своего «Я» происходит путем опоры на такие наиболее общие понятия как «неопределенность», «неактивность», «неодушевленность» и «отчуждение». На их основе и возникают образные сравнения, которые передают в конкретных высказываниях субъективное чувство измененности «Я». Клинические проявления деперсонализации отражают патологические нейрофизиологические процессы не в прямой, а в опосредованной форме – через структуры речевых актов, что позволяет преодолеть противоречие между психологическими и физиологическими аспектами понимания сущности гипопатии.

Деперсонализация является нозологически неспецифичным расстройством и наблюдается при эндогенных (шизофрения и эндогенная депрессия), экзогенно-органических и соматогенных психозах, невротических состояниях и эпилепсии. Тем не менее, при шизофрении полное отчуждение «Я» сопровождается патогномоничным для шизофрении чувством постороннего влияния и не переживается как болезнь.

В структуре эндогенной депрессии деперсонализационные переживания затрагивают, прежде всего, сферу высших эмоций, вызывая болезненное чувство их утраты – «болезненную психическую анестезию». Невротическая деперсонализация проявляется чувством утраты своей активности, существования, которое, однако, не доходит до полного отчуждения собственного «Я».

Возможно сочетание деперсонализации с психосенсорными нарушениями, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и аффективными расстройствами.

В отдельных случаях деперсонализация является одной из стадий развития более сложных состояний — персекуторного и экспансивного бреда, психических автоматизмов, кататонии.

Общая закономерность динамики деперсонализации выражается в тенденции к хроническому течению. На начальном этапе встречаются транзиторные формы. Деперсонализация отражает относительно неглубокий уровень нарушений психики и является промежуточной стадией психоза. Некоторые исследователи выделяют следующие этапы в развитии деперсонализации:

• витальная деперсонализация с переживанием внутреннего разлада на фоне протопатической тревоги;

• доминирование аллопсихической формы,

• соматопсихические нарушения;

• присоединение аутопсихической деперсонализации.