Послеоперационная тошнота и рвота. Возбуждение после наркоза

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) могут возникать при раздражении центральных и/или периферических рецепторов, однако точная этиология этого синдрома неизвестна.

С высокой частотой ПОТР ассоциированы многочисленные факторы риска, обусловленные состоянием пациента, особенностями проведения анестезии и операции, но эта связь не всегда является причинно-следственной. Например, высокая частота ПОТР у гинекологических пациентов обусловлена не самой операцией, а тем, что операции проводятся у женщин, которые более подвержены ПОТР.

Вместо оценки широкого спектра ассоциированных факторов риска риск ПОТР для пациента лучше прогнозируется упрощенной шкалой риска, использующей независимые предикторы.

У взрослых пациентов, подвергающихся общей ингаляционной анестезии, упрощенная шкала оценки риска ПОТР Apfel включает в качестве основных независимых предикторов женский пол, отсутствие курения, наличие в анамнезе ПОТР или морской болезни, использование послеоперационных внутривенных опиоидов. Риск ПОТР при наличии 0, 1, 2, 3 или 4 таких факторов составляет примерно 10%, 20%, 40%, 60% или 80%, соответственно.

Аналогичная упрощенная шкала риска послеоперационной рвоты (ПОР) у детей включает в себя в качестве основных предикторов продолжительность операции более 30 мин, возраст 3 г. и старше, оперативное вмешательство по поводу косоглазия и указание в анамнезе на ПОР или ПОР/ ПОТР у родственников.

В связи с тем, что основными триггерами ПОТР, по всей вероятности, являются ингаляционные анестетики и опиоиды, риск возникновения ПОТР будет ниже при использовании методов анестезии, позволяющих избежать или ограничить их назначение (например, региональная или тотальная внутривенная анестезия).

Тошнота и рвота в послеоперационном периоде наблюдается у 20-30% пациентов и представляет собой вторую по распространенности жалобу, предъявляемую в послеоперационном периоде (боль является наиболее частой жалобой). ). После публикации Watcha и White9 в 1992 г. обзора, посвященного послеоперационной тошноте и рвоте (ПОТР), этот клинический термин стал шире использоваться, а в 1999 г. синдром ПОТР занял лидирующую позицию в ряду медицинских тем National Library of Medicine. Также как в целом в медицине, термин ПОТР объединяет в себе такие послеоперационные симптомы, как тошнота, рвота и рвотный позыв. Следует помнить о том, что оперативное вмешательство не является наиболее частой причиной их возникновения, хотя это широко распространенное мнение. Несколько больших проспективных когортных исследований позволяют полагать, что случаи возникновения ПОТР после различных оперативных вмешательств связаны в большей степени с важными факторами риска, обусловленными особенностями состояния пациента и проведением анестезии, чем с оперативным вмешательством как таковым.

Стратегия профилактики ПОТР должна базироваться на оценке риска развития ПОТР, который может быть определен с помощью упрощенной шкалы. Пациенты с высоким риском ПОТР демонстрируют наиболее выраженное снижение абсолютного риска на фоне проводимых мероприятий (абсолютное снижение риска = базовый риск x относительное снижение риска).

Эффективными антиэметиками для снижения ПОТР являются:

• циклизин;

• дименгидринат;

• дроперидол;

• дексаметазон;

• метоклопрамид;

• ондасетрон;

• доласетрон;

• трописетрон;

• гранисетрон.

Антагонисты нейрокинина-1 (НК1) эффективны для предотвращения тошноты в той же степени, как другие антиэметики, но их противорвотный эффект значительно более выражен.

Минимально эффективная профилактическая доза ондансетрона составляет 4 мг, в то время как для экстренного лечения требуется всего 1 мг препарата. На основании этого наблюдения был сделан вывод о том, что лечебная доза ондасетрона в случае его экстренного применения составляет четверть от профилактической дозы.

При возникновении ПОТР, несмотря на интраоперационное назначение пациенту профилактической дозы ондасетрона, эффект от его повторного введения в лечебной дозе в палате пробуждения не наблюдается. Это позволяет сделать вывод о том, что лечебное воздействие на ранее блокированные рецепторы неэффективно, в связи с чем, антиэмическая терапия в таком случае должна базироваться на других механизмах.

ПОТР может сопровождаться настолько неприятными ощущениями, что пациенты часто переносят их хуже, чем послеоперационную боль. Предупреждение возникновения ПОТР у пациентов высокого риска значительно улучшает послеоперационную оценку самочувствия и степени удовлетворенности. Несмотря на то, что ПОТР носит характер индивидуального переживания, послеоперационная рвота или рвотный позыв (ПОР) в редких случаях ведут к серьезным медицинским осложнениям, таким как:

• аспирация желудочного содержимого;

• расхождение швов;

• разрыв пищевода;

• подкожная эмфизема или пневмоторакс (реальная частота их встречаемости неизвестна).

ПОТР может обусловить задержку выписки пациента из палаты послеоперационного пробуждения и является лидирующей причиной повторного поступления после амбулаторной анестезии. Только в США ежегодные затраты здравоохранения на лечение ПОТР приближаются к нескольким сотням миллионов долларов.

Насущная потребность в улучшении понимания патогенеза, профилактики и лечения ПОТР находит отражение в медицинской литературе: свыше 2000 рандомизированных контролируемых исследований ПОТР опубликовано в рецензируемых журналах, и ежегодно публикуется почти 200 новых исследований. В определенной степени их проведение обусловлено заинтересованностью фармакологической индустрии в разработке новых эффективных средств терапии данного состояния.

Поступление токсичных субстанций (например, гипертонического раствора соли или сульфата меди) приводит к высвобождению серотонина (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) из энтерохромаффинных клеток стенки кишечника. Эти энтерохромаффинные клетки содержат свыше 90% общего количества серотонина в организме и высвобождают его под действием различных химических и механических стимулов. Серотонин также может высвобождаться непрямым путем через М3-рецепторы, в-адренорецепторы и Н3-рецепторы; наоборот, представляется, что стимуляция ОЛВЛВ-рецепторов, 5-HT4- рецепторов и а2-адренорецепторов и присутствие вазоактивного интестинального полипептида и соматостатина ведут к снижению высвобождения серотонина. Серотонин секретируется в стенке кишечника в близком соседстве с афферентными окончаниями блуждающего нерва, сигнал от которых проводится к дорсальным отделам ствола мозга через ядро солитарного тракта. Это было продемонстрировано на модели животных, у которых ваготомия блокирует цисплатин-индуцированную рвоту. Однако высвобождение большого количества серотонина нейроэндокринными карциноидными опухолями сопровождается приливами, диареей, метеоризмом и абдоминальными коликами, но не развитием тошноты и рвоты. Это открытие позволяет предполагать, что серотонинергические эметогенные пути исходно активизируются через автономную нервную систему, а не через кровоток. Поэтому, даже несмотря на то, что в абдоминальной хирургии почечная экскреция 5-гидроксиуксусной кислоты (метаболит серотонина, имеющий гораздо большее время полувыведения) ассоциирована с ПОТР, причинная связь освобождения серотонина с ПОТР остается неясной.

Абсорбция токсинов или лекарств, циркулирующих в крови, может вызывать тошноту и рвоту посредством стимуляции хеморецепторов триггерной зоны (ХРТЗ). Хеморецепторы триггерной зоны расположены в area postrema, локализующейся в области дна четвертого желудочка. Несмотря на то, что ХРТЗ анатомически располагаются в центральной нервной системе, их эндотелий, отличающийся уникальной проницаемостью (т.е. отсутствием гематоэнцефалического барьера), позволяет им детектировать эметогенные вещества в кровотоке так, как если бы они располагались в периферическом органе. Основываясь на серии данных, Borison и Wang смогли в начале 1950-х гг. продемонстрировать, что ХРТЗ представлены множеством рецепторов и их раздражение может стимулировать рвотный центр ствола мозга, активизируя, таким образом, рвотный рефлекс. Хотя этот механизм и объясняет причину возникновения рвоты при назначении апоморфина (довольно селективного агониста дофаминовых рецепторов D2) и устранения этого эффекта при введении дроперидола а2-антагонист), остается неясным, как ХРТЗ воспринимают и преобразовывают эметогенные стимулы и почему тошнота и рвота не являются типичными побочными реакциями инфузии дофамина. Также остается неясным, почему агонисты определенных рецепторов, циркулирующие в крови, не вызывают тошноты и рвоты, в то время как антагонисты соответствующих рецепторов предупреждают их возникновение.

Другим источником эметогенных стимулов, наблюдаемых при морской болезни и синдроме Меньера, является вестибулярная система. Болезнь укачивания является фактором риска возникновения ПОТР. Остается неясным, зависит ли активация рвотного центра от состояния вестибулярного аппарата, или же на восприимчивость вестибулярного аппарата и преобразование сигнала влияют анестетики и опиоидные аналгетики.

Без профилактического вмешательства примерно одна треть от общего числа пациентов, перенесших ингаляционный наркоз, будет страдать от ПОТР (диапазон от 10 до 80%). Последствия ПОТР включают в себя продленное пребывание больных в ОПАТ, непредвиденную госпитализацию, увеличение частоты легочной аспирации и значительный послеоперационный дискомфорт. Возможность выявить пациентов с высокой степенью риска этого осложнения для проведения профилактики может значительно улучшить качество лечения пациентов и повысить удовлетворение от нахождения в ОПАТ. На взгляд пациентов, ПОТР может быть более неприятна, чем послеоперационная боль.

Профилактика и лечение

Профилактические меры по предотвращению ПОТР включают модификацию техники анестезии и фармакологическое воздействие. В рандомизированном контролируемом многоцентровом многофакторном исследовании Apfel и соавт. изучили эффективность шести профилактических вмешательств у пациентов с высокой степенью риска ПОТР (>40%). Изучались как фармакологические, так и связанные с техникой анестезии вмешательства. Фармакологические вмешательства включали дроперидол – 1,25 мг; дексаметазон – 4 мг; или ондансетрон – 4 мг. Изменения анестезии включали использование пропофола вместо ингаляционных анестетиков, азота вместо закиси азота или ремифентанила вместо фентанила. Более 4 000 пациентов получили одну из 64 возможных комбинаций. В ходе исследования было установлено, что каждое из трех противорвотных лекарств одинаково снижает относительный риск ПОТР (на 26%). Вместе взятые пропофол (снижает на 19%) и азот вместо закиси (снижает на 12%) уменьшают относительный риск ПОТР в той же степени.

Хотя профилактические меры по предотвращению ПОТР являются более эффективными, чем лечение, ряд пациентов в ОПАТ будет нуждаться в лечении даже после соответствующей профилактики. Нет никаких убедительных доказательств того, что любой из назначаемых в настоящее время антагонистов серотониновых рецепторов эффективнее других. Если адекватная доза противорвотного препарата, назначенная в соответствующее время, неэффективна, то дополнительное назначение лекарства из того же класса вряд ли приведет к существенному улучшению.

Делирий

Около 10% взрослых пациентов старше 50 лет, прошедших плановую операцию, будут переносить послеоперационный делирий различной степени тяжести в течение первых пяти послеоперационных дней. Частота осложнения значительно выше для некоторых операций, таких как остеосинтез бедренной кости (>35%) и двустороннее эндопротезирование коленных суставов (41%). Большинство этих пациентов – пожилые люди, у которых делирий развивается в течение первых дней после операции. Неизвестно, у какой части пациентов делирий развивается во время нахождения в ОПАТ. Эта неизвестность объясняется тем, что развитие послеоперационного делирия и послеоперационной когнитивной дисфункции во время нахождения больных в ОПАТ в большинстве таких исследований не изучается. Американская психиатрическая ассоциация определяет делирий как острые изменения когнитивной способности или нарушения сознания, которые не могут быть отнесены к сопутствующим заболеваниям, интоксикации или назначению лекарств; однако на риск развития делирия влияют предшествующие состояния, такие как возраст, функциональный статус и наркотическая зависимость.

Факторы риска

Длительный послеоперационный делирий, как правило, развивается у пожилых пациентов. Это дорогостоящее осложнение, как в гуманитарном, так и в денежном выражении, так как увеличивает продолжительность госпитализации, стоимость фармакологической терапии и смертность. Взрослые пациенты с повышенным риском послеоперационного делирия могут быть выявлены до операции. Наиболее существенными предоперационными факторами риска являются:

• пожилой возраст (>70 лет);

• наличие когнитивных нарушений до операции;

• сниженный функциональный статус;

• злоупотребление алкоголем;

• развитие делирия в анамнезе.

Интраоперационные прогностические факторы послеоперационного делирия включают хирургическую кровопотерю, уровень гематокрита менее 30% и количество перелитых во время операции доз крови. У взрослых интраоперационные нарушения гемодинамики (гипотензия), применение закиси азота и техника анестезии (общая или регионарная) не увеличивают риск послеоперационного делирия или долговременного нарушения когнитивной функции.

Клиническая диагностика пациента, у которого в ОПАТ развился делирий, включает тщательную оценку сопутствующей патологии или метаболических нарушений, например, печеночной и/или почечной энцефалопатии. При лечении послеоперационного делирия необходимо исключить или корректировать ятрогенные факторы, в том числе неадекватную инфузионную терапию, периоперационные лекарства, артериальную гипоксемию, гиперкапнию, боль, сепсис и электролитные нарушения.

Желательно выявить пациентов с высоким риском до поступления в ОПАТ. Для очень возбужденных пациентов могут потребоваться физические ограничения и/или дополнительный персонал с целью контроля их поведения и во избежание самоповреждения. Раннее выявление пациентов с высокой степенью риска развития делирия помогает также назначению лекарственной терапии в послеоперационном периоде. Пациенты старше 60 лет, которым планируются небольшие вмешательства, должны по возможности оперироваться в амбулаторных центрах, чтобы свести к минимуму риск послеоперационой когнитивной дисфункции.

Посленаркозное возбуждение

Продолжительный послеоперационный делирий не следует путать с посленаркозным «возбуждением», временным состоянием, характеризующимся спутанностью сознания и связанным с пробуждением от наркоза. Посленаркозное возбуждение обычно наблюдается у детей, из них более 30% испытывают возбуждение или делирий во время пребывания в ОПАТ. Оно обычно возникает в течение первых 10 мин после пробуждения, но может начаться и позже у детей, которых привезли в ОПАТ спящими. Возрастной пик посленаркозного возбуждения у детей – между двумя и четырьмя годами. В отличие от делирия, посленаркозное возбуждение обычно быстро проходит с последующим неосложненным выходом из наркоза.

У детей посленаркозное возбуждение наиболее часто связано с внезапным «пробуждением» от ингаляционной анестезии. Хотя послеоперационное возбуждение было описано после анестезии изофлураном и, в меньшей степени, галотаном, оно наиболее часто обусловлено менее растворимыми анестетиками – севофлураном и десфлураном. Ряд исследований свидетельствует, что частота посленаркозного возбуждения зависит больше от вида примененного анестетика, чем от скорости пробуждения. В сравнительных исследованиях севофлурана и пропофола пропофол приводит к более спокойному пробуждению, чем севофлуран, несмотря на быстрое пробуждение. Более того, отсроченное пробуждение с помощью медленного снижения вдыхаемой концентрации севофлурана не уменьшает частоты посленаркозного возбуждения.

В дополнение к быстрому пробуждению, литература поддерживает целый ряд возможных этиологических факторов, в том числе структурные характеристики ингаляционных анестетиков, послеоперационную боль, тип операции, возраст, предоперационное беспокойство, темперамент пациента и употребляемые лекарства. Знание этих факторов позволяет выявлять и лечить детей с повышенным риском.

Для лечения детей с повышенным риском должны быть приняты простые превентивные меры. Они включают снижение уровня беспокойства перед операцией, лечение послеоперационной боли и поддержание свободного от стресса восстановления после операции. В список лекарств, которые используются для предотвращения и лечения посленаркозного возбуждения, включены:

• мидазолам;

• клонидин (клофелин);

• дексмедетомидин;

• фентанил;

• кеторалак;

• физостигмин.

У детей, получавших наиболее распространенный предоперационный анксиолитик мидазолам, получены противоречивые результаты. Несмотря на то, что мидазолам обычно ассоциируется с уменьшением частоты и продолжительности послеоперационного делирия, не все исследователи согласны с таким выводом. Из результатов исследований с отрицательным результатом не ясно, является ли мидазолам независимым фактором или всего лишь отражает другие предоперационные переменные.

Частота послеоперационного возбуждения у взрослых значительно меньше, чем у детей. Она составляет по разным оценкам от 3 до 4,7%. В одном исследовании показано, что существенные хирургические и анестезиологические факторы риска включают премедикацию с мидазоламом (коэффициент риска, КР – 1,9), операции на молочной железе (КР 5,190), абдоминальную хирургию (КР 3,206) и, в значительно меньшей степени, длительность операции.

Отсроченное пробуждение

Даже после длительной хирургической операции и анестезии через 60-90 мин пациент должен отвечать на стимуляцию. В случае отсроченного пробуждения необходимо оценить основные показатели жизнедеятельности (системное АД, артериальную оксигенацию, ЭКГ, температуру тела) и провести неврологическое обследование (в раннем послеоперационном периоде у пациентов возможна гиперрефлексия). Мониторинг пульсоксиметрии и анализ газов крови и pH позволяет обнаружить проблемы оксигенации и вентиляции. Дополнительные исследования крови могут быть показаны с целью оценки возможных электролитных и метаболических нарушений (уровень глюкозы).

Остаточная седация от лекарственных средств, используемых во время анестезии, является наиболее частой причиной задержки пробуждения в ОПАТ. При подозрении на остаточное действие опиоидов, как возможную причину отсроченного пробуждения, рекомендуется осторожное введение титрованных доз налоксона (увеличивая их от 20 до 40 мкг у взрослых), помня, что это лечение также купирует и аналгезию, вызванную опиоидами. Физостигмин может быть эффективен при лечении седативного эффекта на ЦНС антихолинергических препаратов (особенно скополамина). Флумазенил является специфическим антагонистом для остаточного депрессивного эффекта бензодиазепинов. При отсутствии фармакологических эффектов, объясняющих отсроченное пробуждение, важно рассмотреть другие причины, такие как гипотермия (особенно <33 °С), гипогликемия и повышение внутричерепного давления. Компьютерная томография может быть показана пациентам, у которых в качестве причины задержки пробуждения подозреваются нарушения ЦНС. Экстренное измерение уровня глюкозы показано при возможности гипогликемии, например, у пациентов с сопутствующим инсулинозависимым сахарным диабетом. Остаточная нервно-мышечная блокада может проявляться как отсроченное пробуждение. Подтверждение с помощью стимулятора периферических нервов и назначение сугаммадекса должны исправить эту ситуацию.

Критерии перевода из ОПАТ

Несмотря на то, что конкретные критерии перевода из ОПАТ могут варьировать, определенные общие принципы являются универсальными. Обязательное минимальное время нахождения в ОПАТ не требуется. Пациенты должны наблюдаться до тех пор, пока не исчезнет риск депрессии дыхания, и их психическое состояние не нормализуется или не вернется к исходному. Гемодинамические критерии основываются на исходных показателях пациента. Специфических значений системного АД и ЧСС не существует. Обследование и письменное документирование функции периферической нервной системы пациента при выписке из ОПАТ может стать полезной информацией при возникновении новой периферической нейропатии в позднем послеоперационном периоде.

Посленаркозные системы подсчета баллов

В 1970 г. Aldrete и Kroulik разработали посленаркозную балльную систему для наблюдения за восстановлением после анестезии. Оригинальная система Aldrete дает 0, 1 или 2 очка по каждой из пяти переменных:

• активность;

• дыхание;

• кровообращение;

• сознание;

• цвет кожи.

Оценка 9 из 10 считается достаточной для перевода из ОПАТ. Со временем эта система была изменена в соответствии с достижениями технологии в области теории и практики анестезии и в т.ч. с расширением возможностей амбулаторной хирургии. В 1995 г. пульсоксиметрия заменила визуальную оценку оксигенации, и дополнительные критерии были добавлены для амбулаторных пациентов.

В связи с увеличением числа и сложности амбулаторных хирургических операций различными авторами были внесены поправки, включающие оценку готовности выписки домой. В результате PADSS, или система балльной оценки выписки после анестезии, продолжает развиваться. Первоначально она была основана на пяти критериях:

• основные показатели жизнедеятельности;

• передвижение и психическое состояние;

• боль, тошнота, рвота;

• хирургическое кровотечение;

• способность к питью и мочеиспусканию.

Текущая версия была изменена, чтобы разделить боль, тошноту, рвоту и устранить необходимость мочеиспускания перед выпиской. В амбулаторной хирургии послеоперационная боль является наиболее распространенной причиной задержки выписки и незапланированной госпитализации. Пытаясь улучшить степень удовлетворенности пациентов и своевременной выписки, Chung и соавт. выявили когорту пациентов высокой степени риска, которые, по всей вероятности, будут иметь положительный эффект от интенсивной профилактической обезболивающей терапии. В результате этого исследования 10 008 плановых амбулаторных хирургических пациентов они установили, что частота и интенсивность послеоперационной боли повышались с увеличением ИМТ и длительности анестезии. Ортопедические и урологические процедуры были наиболее существенными хирургическими факторами.

Стандарты лечения для ОПАТ требуют, чтобы ответственным за выписку пациента из отделения был врач (Стандарт V). Ответственность ложится на врача, даже если решение о выписке принято медсестрой ОПАТ у постели больного в соответствии с утвержденными критериями выписки или системой подсчета баллов. При использовании критериев выписки они должны быть сначала одобрены отделением анестезиологии и медицинским персоналом больницы. Имя ответственного врача должно быть указано в истории болезни пациентов.

С учетом этих ограничений не вызывает удивления тот факт, что ОПАТ считается «слабым звеном» в цепочке ухода за пациентом, соединяющей стерильные методы, практикуемые в операционной, с протоколами инфекционного контроля, используемыми в хирургическом отделении. Несмотря на понимание факторов, которые повышают риск инфицирования в ОПАТ, до последнего времени не было никаких исследований этой проблемы. В недавнем исследовании мытья рук медсестер в ОПАТ было документировано плохое соблюдение стандартных процедур контроля инфекции. В этом исследовании по данным наблюдений за 3 143 процедурами ухода за пациентом мытье рук выполнялось в среднем только в 19,6% при приеме пациента и 12,5% у уже принятых пациентов. В этом исследовании интенсивность ухода за пациентом являлась независимым прогностическим фактором несоблюдения протокола, т.е. чем больше нагрузка, тем менее вероятно, что медицинский персонал будет соблюдать требования инфекционного контроля. Дополнительными независимыми факторами являлись пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) и восстановление после чистой (хирургических операции, не затрагивающие дыхательный, пищеварительный и мочевыводящий тракты) и чисто-загрязненной (хирургические операции на дыхательном, пищеварительном, мочевыводящем трактах в контролируемых условиях без необычных загрязнений) операции. Как и ожидалось, соблюдение правил было наилучшим у пациентов с загрязненными или заведомо инфицированными ранами.

Установка прикроватных спиртовых очищающих средств улучшает соблюдение гигиены рук среди медицинских работников в отделении интенсивной терапии (ОРИТ). Хотя подобные исследования в ОПАТ не проводились, это отделение подобно ОРИТ по рабочей нагрузке и интенсивности ухода за пациентом. В руководстве по гигиене рук в медицинской практике, выпущенном Центрами по контролю и предупреждению заболеваний США, рекомендуется, чтобы «средства для мытья рук на основе спирта были доступны на входе в палату пациента или около кровати, в других удобных местах и в виде индивидуальных карманных контейнеров у медицинского персонала». Несмотря на то, что удобно расположенные контейнеры со спиртосодержащими моющими средствами, как ожидается, улучшат соблюдение гигиены рук, повторные исследования в ОПАТ не публиковались.

Ограничения в пространстве, персонале и времени содействуют передаче инфекционных агентов в ОПАТ. Обычно ОПАТ является открытым блоком без физических барьеров между кроватями пациентов. Медсестры и респираторные техники ухаживают более чем за одним пациентом одновременно. Лечение в отделении кратковременно, и продолжительность пребывания измеряется несколькими часами, а не днями. Мониторинг инфекционного контроля осложняется тем фактом, что инфекция, развившаяся в результате нарушения инфекционного контроля в ОПАТ, будет идентифицирована только значительно позднее при регулярном контроле в хирургическом отделении.