Ожог, обморожение, рожа у детей: первая помощь, лечение

Частые и значительные повреждения мягких тканей у детей вызывают ожоги, преимущественно термические, от соприкосновения какой-либо части тела с огнем или кипящей, горячей жидкостью.

Реже ожоги бывают химические от воздействия едких кислот или щелочей.

Различают 4 степени местных явлений при ожогах. I степень характеризуется болезненным покраснением и легким припуханием кожи. При незначительных ожогах краснота вскоре исчезает и остается небольшое шелушение. При II степени ожога, кроме красноты и припухания кожи, происходит образование пузырей тотчас или в течение нескольких часов. Пузыри различной величины, наполненные прозрачной или слегка окрашенной в желтый цвет серозной жидкостью, иногда с примесью крови. Пузыри расположены в верхнем слое кожи, и содержимое пузыря приподнимает роговой слой кожи. При ожогах III степени некротизируется вся кожа — струпья разной величины. Отделение струпьев происходит путем последующего отграничивающего нагноения. При ожоге IV степени развивается некроз не только кожи, но и более глубоких тканей — обугливание (бывает при попадании в огонь во время пожара).

Тяжесть состояния обожженного определяется степенью ожога и главным образом размером пораженной поверхности. У детей до 12 лет площадь ожога измеряют по схеме Bettex в процентном отношении ко всей поверхности тела (размер поверхности головы соответственно возрасту считается равным от 21 до 9% поверхности всего тела, поверхность одной верхней конечности — от 9,5 до 9% и т. д.).

Дети переносят ожоги хуже взрослых, и опасность для жизни возникает при ожогах, занимающих даже меньше 1/3 поверхности тела. После ожога ввиду резко повышенной проницаемости капилляров происходят быстрое образование отека и экссудации на всей поверхности ожога, плазмопотеря (потеря хлористого натрия и белка), уменьшение объема, сгущение крови. Фаза экссудации длится около 48 часов. Ожоговый шок (подвид травматического шока) возникает у больных с ожогом I степени при размере обожженной поверхности тела, равной 15% тела, при II и III степени — 8% тела.

Клиническая картина ожогового шока при тяжелых ожогах: после кратковременной фазы возбуждения (эректильная фаза) с беспокойством, жаждой наступает торпидная фаза с апатией, бледностью, холодными конечностями, позывами на рвоту, учащенным нитевидным пульсом, падением артериального давления, олигурней, развитием токсикоза с лихорадочным состоянием, отеком мозга, токсическим повреждением печени, почек, надпочечников.

При тяжелых ожогах шоковое состояние (длительностью от нескольких часов до 1-3 дней) может переходить в ожоговую болезнь (интоксикация организма продуктами распада белковых тел).

Основные симптомы ожоговой болезни: гипертермия, тошнота или рвота, заторможенность, вялость, апатия, иногда явления возбуждения, мышечные подергивания, судороги Ожоговая болезнь иногда осложняется септикопиемическими явлениями. При глубоких ожогах IV степени могут наблюдаться пневмонии, эрозивный гастрит, язвенная болезнь, поражение печени, почек, проявления геморрагического диатеза. Биохимические изменения крови при ожогах II-III-IV степени заключаются в гипопротеинемии, гипонатриемии и гипохлоремии, гиперкалиемии и гиперфосфатемии, ацидозе и азотемии.

Лечение

Основные мероприятия: противошоковые, дезинтоксикапионные и профилактика инфекции. При ожоге I степени менее 10% поверхности тела лечение на дому масляными повязками с 5-10% стрептоцидовой мазью, 1-5% синтомициновой эмульсией или 5% висмутовой мазью. При ожоге на лице смазывать мазью или припудривать тальком. Если ожог превышает 10%, больного рекомендуется срочно отправить в хирургическое отделение.

Необходимо:

• осторожно раздеть больного;

• обильно оросить обожженную поверхность 0.5 (или 1%; раствором новокаина;

• накрыть ее стерильной повязкой;

• для обезболивания показан наркоз закисью азота (1:1 или 3:2) с кислородом, следует ввести также подкожно промедол или литическую смесь;

• транспортировку производить в удобном для больного положении с приподнятыми нижними конечностям;; и избегая охлаждения. Если больного нельзя срочно перевезти или поверхность ожога больше 10%, необходимо после обезболивания провести противошоковое лечение.

Затем:

• влить внутривенно 75-100-250 мл плазмы; 

• для регидратации ввести 5% раствор глюкозы, физиологический раствор по возрастной дозировке. Плазму можно заменить кровезамещающей жидкостью (поливинилпирролидон и полиглюкин);

• детям старшего возраста делают новокаиновую околопочечную двустороннюю блокаду;

• дают обильное горячее питье;

• вводят мезатон (адреналин или эфедрин; и по показаниям сердечные и тонизирующие средства: кортин и кортикостероиды (кортизон, преднизолон);

• антибиотикотерапия, витамин С по 0,3 г в сутки; витамины комплекса В, оксигенотерапия; 

• антигистаминные средства для предупреждения прогрессирования отека; затем ввести 1500 Ед противостолбнячной сыворотки и 1 мл анатоксина.

Для контроля диуреза покачано введение катетера и мочевой пузырь.

Местное лечение проводится только после выведения из шокового состояния. Первичная обработка (очистка) обожженной поверхности при обширны ожогах под эфирным наркозом. Наиболее щадящий способ: больного помещают в ванну с теплым розовато-красным раствором перманганата калия и затем кожу и окружности ожога протирают стерильными ватными шариками с теплым 0,25% раствором нашатырного спирта, этиловым спиртом, удаляют обрывки эпидермиса, пузыри, орошают теплым физиологическим раствором, обсушивают или те же процедуры делают без ванны. После этого кладут повязки с масляно-бальзамической эмульсией Вишневского с анестезином (жидкого дегтя, анестезина и ксероформа по 3 г, рыбьего жир или касторового масла 100 мл) или с 0,2% фурацилиновой мазью с 3% анестезина. Повторные перевязки производят по необходимости через 5-7-12 дней с применение, обезболивания. Другой способ лечения ожогов II степени — коагулирующий.

Способ Никольского-Бетмана имеет некоторые преимущества:

• дубит кожную поверхность; 

• дезинфицирует и предупреждает вторичную инфекцию;

• благодаря давлению в некоторой степени ограничивает экссудацию.

После удаления пузырей всю пораженную поверхность смазывают сначала 5% свежеприготовленным раствором танина, затем 10% раствором ляписа. Раневая поверхность темнеет, высушивается, покрывается защитной коркой. Экссудация и плазмопотеря при этом прекращаются и быстро начинается эпителизация с образованием тонкого, нежного рубца. Затем больного переносят в постель, накрывают стерильной простыней и одеялом положенным на проволочный каркас с прикрепленными к нему электрическими лампочками для обогревания больного и высушивания раневой поверхности или же перевязывают стерильными бинтами под небольшим давлением для предупреждения образования отеков. Конечности укладывают в гипсовые шины.

Ожоги III степени обязательно лечить в больничных условиях ввиду необходимости пересадки кожи и принятия мер для предупреждения образования больших рубцов. При лечении ожогов большое значение имеют:

• назначение общеуспокаивающих средств — бромидов, триоксазина, андаксина;

• гемотрансфузии, введение антистафилококковой плазмы, гамма-глобулина антистафилококкового направленного действия;

• витаминизация, обеспечение полноценного питания, гигиенический режим;

• профилактика осложнений.

При химических ожогах первым мероприятием должно быть обильное орошение водой обожженной поверхности (если исключен ожог негашеной известью). При ожоге крепкими кислотами орошают растворами щелочей (содовым, мыльным раствором), присыпают мелом, магнезией. При ожоге щелочами применяют слабые растворы уксусной кислоты. Дальнейшее лечение производят, как при других ожогах.

Ожог пищевода

Наблюдается преимущественно у детей раннего и дошкольного возраста, происходит при случайном проглатывании кислот, щелочей, реже горячих жидкостей, приеме едких химических веществ вместо лекарства. Наиболее часто ожог пищевода вызывают химические вещества: кислоты (серная и соляная), уксусная эссенция и щелочи, нашатырный спирт, каустическая сода, конторский клей.

Ожоги горячими веществами — кипятком, горячим супом чаще всего бывают легкими и ограничиваются поражением только рта и глотки.

При ожогах химическими веществами тяжесть ожога пищевода и степень морфологических изменений обусловлены:

• видом химического вещества и количеством проглоченного;

• его концентрацией;

• длительностью соприкосновения со слизистой оболочкой;

• возрастом, общим физическим состоянием, и реактивностью детей.

Более глубокие некротические поражения пищевода вызывают щелочи. При ожоге пищевода кислотой степень поражения меньше, но чаще одновременно бывает ожог желудка.

Различают 3 степени ожогов пищевода:

• I стадия — легкая, когда ожог ограничен только слизистой оболочкой с образованием поверхностного некроза (десквамативного эзофагита) и тонких рубцов слизистой без сужения просвета;

• II степень — с более глубоким повреждением стенок пищевода (слизистой, подслизистой, мышечной), в раннем детском возрасте ожог пищевода нередко сочетает с ожогами гортани и трахеи;

• III степень — более обширные и глубокие некротические изменения с возможностью перфораций и кровотечений. При образовании рубцов и сужений наиболее страдают места физиологических сужений: у жома пищевода (позади перстневидного хряща, бифуркации бронхов, у входа в желудок).

Начальные симптомы ожога пищевода:

• рефлекторная повторная рвота слизистыми, иногда кровянистыми массами;

• отек и гиперемия слизистой оболочки рта с обильным слюнотечением;

• сильные боли за грудиной (по ходу пищевода; и во рту); 

• через 3-4 часа резкая болезненность в глотке;

• нарушение общего состояния, беспокойство;

• через 5-6 часов повышение температуры;

• у детей раннего возраста наблюдается присоединение значительного отека слизистой оболочки глотки и гортани, иногда с одновременным спазмом и резко затрудненным дыханием длительностью до 2-3 дней;

• в тяжелых случаях могут быть осложнения перфорацией стенки пищевода, медиастинитом, абсцессом клетчатки, пневмонией, плевритом.

В течении ожогового заболевания пищевода отмечают 3 стадии: острую, непосредственно за ожогом и в первые дни с общетоксическими и местными последовательными явлениями; латентную с 6-10-го дня «внешнего мнимого благополучия», со значительным уменьшением болезненных явлений и расстройства глотания; стадия стенозирования пищевода в связи с прогрессирующим рубцеванием с 3-4-й недели.

Лечение

Лечение обязательно больничное. Неотложные мероприятия в первые часы:

• промывание желудка 0,1% раствором разведенной соляной кислоты (если после ожога прошло не более 6-8 часов) при ожоге каустической содой, нашатырным спиртом и другими шелона ми, при ожоге уксусной зсеенцией чистой водой до исчезновения запаха зссешши, при ожогах серной и со ля ной кислотами — 2-3% двууглекислой содой;

Противошоковые мероприятия:

• обезболивающе средства 1% раствор промедола по0,1 мл на год жизни, не более 1 мл подкожно,

• внутривенное вливание плазмы или крови, 5% раствора глюкозы, физиологического раствора с добавлением 0,25% раствора новокаина (из расчета 1,5 мл на 1 год жизни);

• новокаиновая шейная вагосимпатическая блокада;

При отеке гортани:

• отвлекающие;

• осмотерапия — гипертонический 20-25% раствор глюкозы, 10% раствор хлористого кальция внутривенно;

• противоспазматические средства: атропин, платифиллнн с папаверином;

• блокада 1% раствором новокаина нижней носовой раковины;

• оксигенотерапия;

• при прогрессирующем стенозе гортани трахеотомия;

• антибиотикотерапия;

• витаминотерапия;

• правильный режим питания: первые 2 дня введение парентерально 5% раствора глюкозы, плазмы, физиологического раствора внутривенно или с помощью капельной клизмы, с 3-4-го дня жидкая пища с достаточным количеством калорий;

• профилактика сужений пищевода проводится методом раннего бужирования с 3-8-го дня мягким эластичным тупоконечным бужем или бужем с коническим утолщением через день с оставлением бужа на 1-2 минуты.

Бужирование проводится длительно, но этот метод весьма эффективен по результатам: сужение пищевода остается только у 0,9% больных (по данным Детской больницы имени Н. Ф. Филатова в Москве). Лечение кортизоном (либо другими производными его) проводить обязательно в сочетании с антибиотиками и начинать не позднее 3-го дня после ожога. Кортикостероиды, кроме противошокового, антитоксического, противовоспалительного, оказывают также рассасывающее действие на фибробласты и потому являются эффективным средством для профилактики сужения пищевода.

Обморожение

Отморожение вызывает общие и местные расстройства кровообращения с последующим реактивным воспалением, иногда переходящим в омертвение ткани. В процессе отморожения отмечаются 2 стадии:

• I стадия — скрытая, дореактивная (до согревания).

Симптомы скрытого, дореактивного периода:

• ощущение холода, покалывание и жжение в пораженных конечностях;

• потеря чувствительности;

• побеление кожных покровов, реже посинение (мраморность);

• окоченение.

• II стадия — реактивная, наступающая после согревания. Признаки воспаления и некроза выявляются только после согревания в реактивной стадии.

Различают 4 степени отморожения:

I степень — синюшная окраска кожных покровов, иногда с мраморностью;

II степень – после большого скрытого периода образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом о сохраненном зародышевого эпителия кожи;

III степень после полос длительного cкрытого периода:

• образование пузырей с геморрагическим экссудатом на синевато-багровом дне;

• некроз всех эпителиальных элементов кожи;

• заживление рубцом;

IV степень тотальный некроз с мумификацией или влажной гангреной. Все степени отморожения сопровождаются отеком (иногда с опозданием). При отморожении IV степени в более проксимальных частях конечностей отмечается отморожение II или III степени. Окончательное  выявление степени отморожения определяется только через 1-2 педели.

Патоморфологические изменения при тяжелом отморожении конечностей распределяются так. Самая дистальная — первая зона тотального некроза. Далее в направлении к центру следует вторая зона необратимых дегенеративных изменении, переходящая в третью зону обратимых дегенеративных изменений, к которой примыкает IV зона возможных патологических изменении. У детей бывают преимущественно отморожения от действия мороза — сухого холодного воздуха и реже контактные отморожения результат контакта пальцев, губ и языка с сильно охлажденными металлическими частями. Наиболее часто отмораживают конечности, лицо, уши. Могут наблюдаться осложнения, острые регионарные лимфадениты, лимфангоиты, флегмоны, септицемии, анаэробная инфекция и столбняк.

Лечение

Основное — устранение действия низкой температуры и восстановление кровоснабжения и иннервации. Для этого:

• внести в теплое помещение, согреть укрыть, поставить грелки, дать теплое питье;

• отмороженные конечности согревают в воде температуры 18-20° с постепенным (в течение 20-30 минут) доведением температуры до 35-37°;

• массаж конечностей в воде;

• при I и II степени отморожении асептическая или водочная повязка с приподнятым положением конечности;

• новокаиновая блокада;

• введение противостолбнячной сыворотки;

• при II степени отморожения пузыри не удаляют, при III степени — удаляют, накладывают повязки с мазью Вишневского, мазью с антибиотиками; запрещено применение дубителей (танин) и анилиновых красок;

• назначение антибиотиков;

• детям с отморожением III и IV степеней необходимо госпитализировать ввиду необходимости при IV степени оперативного лечения с некрозом вен.

Рожа

Рожистое воспаление — стрептококковое заболевание лимфатических сосудов кожи, подкожной клетчатки (редко слизистых оболочек). Проникновение стрептококка происходит через поврежденную кожу с развитием особой формы воспаления с серозным выпотом в кожу и подкожную клетчатку и мелкоклеточной инфильтрацией без образования гноя. Скрытый период 3-7 дней.

Симптомы:

• острое начало с ознобом, повышенной температурой, головной болью, рвотой, значительной интоксикацией, иногда бредом;

• начало накожных явлений с красной бляшки, плотно-эластической, болезненной, несколько приподнятой над окружающей здоровой кожей, на ощупь горячей;

• резко очерченная краснота с характерным валиком по краям, быстро распространяющаяся;

• появление отечности на участках с рыхлой подкожной клетчаткой по окружности красноты (на веках, мошонке);

• припухание регионарных лимфатических узлов;

• постепенное падение температуры после 5 дней;

• часты рецидивы и повторные заболевания;

• возможны осложнения — флегмоны и абсцессы.

Редкую опасную форму представляет так называемая внутренняя рожа с серозно-эритемным припуханием полости зева н тяжелыми септическими общими явлениями. Иногда на голове и лице нет красноты, а только белый плотный инфильтрат (белая рожа).

Рожа у детей периода новорожденности часто отличается:

• тяжелым, подчас злокачественным течением с высокой температурой;
• коллаптоидным состоянием;
• присоединением диспепсических явлений;
• большой склонностью к флегмонозным осложнениям и метастатическим нагноениям.

Диагностика рожи не представляет затруднений ввиду характерного для этого заболевания сочетания яркой (или с темноватым оттенком) красноты и припухлости (иногда шагреневой) с резко очерченными краями, резко обрывистой краснотой и ограниченным валиком по периферии.

Лечение:

• инъекции пенициллина или внутрь террамицин, тетрациклин (можно в сочетании с сульфаниламидными препаратами);

• местное ультрафиолетовое облучение (эритемные дозы);

• стимулирующие средства: гемотрансфузии, введение плазмы, гамма-глобулина;

• сердечно-сосудистые средства по показаниям;

• местно смазывание борным вазелином, стерильным вазелиновым маслом, 1% тетрациклиновой мазью.

В тяжелых случаях больные рожей подлежат госпитализации.