Инвагинация кишечника у детей: причины, симптомы, лечение

Это наиболее частая форма непроходимости кишечника у детей, особенно до двухлетнего возраста, опасная по своим последствиям. Инвагинация — острое внедрение одного участка кишечника в другой, соседний, с соответствующей частью брыжейки. При этом происходит сдавливание кровеносных сосудов брыжейки, венозный застой с отеком, кровоизлиянием в стенке внедренной петли, с последующим некрозом и гангреной. Внедрение при инвагинации чаще всего илеоцекальное, когда часть узкой подвздошной кишки внедряется в более широкую гипотоническую слепую, реже тонкая кишка в тонкую и толстая в толстую.

Причина инвагинации — неправильная усиленная перистальтика кишок, иногда в грудном возрасте при прикорме (порция непереварившейся плотной пищи), большая подвижность слепой кишки при длинной брыжейке, общей с соседней частью подвздошной кишки, реже наличие каких-либо аномалий.

Симптомы:

• внезапное острое начало среди полного здоровья, большей частью у упитанного ребенка грудного возраста;

• приступы резких болей в животе. Ребенок пронзительно кричит, извивается, сучит ножками, сжимает кулачки, на лице выражение страха, страдания. Колики обусловлены бурными перистальтическими сокращениями пораженных отделов кишечника. По стихании болей ребенок лежит спокойно, с боязливым выражением лица, иногда на несколько минут засыпает до рецидива колик;

• шоковое состояние (вызванное сильными болями), бледно-серая окраска лица, расширенные зрачки, сильное беспокойство;

• рвота однократная (или повторная), появляющаяся только после начала болей;

• отказ от еды. Температура большей частью нормальная;

• прекращение отхождения газов и стула (в первый час еще может быть каловый стул);

• появление, если ребенок тужится, вместо каловых масс небольшого количества крови (редко обильное) или слизи, смешанной с кровью («смородинное желе»).

Если при клинической картине инвагинации нет выделения крови или слизи с кровью, то делают ребенку клизму (лучше гипертоническую), после которой показывается кровь, или же вводят палец в прямую кишку, и на кончике пальца обнаруживается кровь или слизь с кровью. При пальпации живота (нежными движениями теплой руки) во время интервалов между приступами болей обнаруживается, что живот мягок, не вздут. Чаще в правой стороне прощупывается опухоль эластической консистенции, колбасовидной формы, с незначительной подвижностью (во время приступов становится тверже). Реже соответственно продвижению инвагината опухоль пальпируется слева в левом подреберье и левой подвздошной области. Иногда приходится прибегать к пояснично-брюшной пальпации двумя руками или сочетать пальпацию живота с ректальным исследованием (вводят указательный палец правой руки в прямую кишку, а левой рукой пальпируют живот снаружи). Иногда вершина инвагината может выпячиваться через anus в виде красной мясистой массы.

Непостоянные признаки:

• западение правой подвздошной ямки при илеоцекальной инвагинации;

• расслабление жома заднего прохода;

• при приближении инвагината к прямой кишке появление постоянных натуживаний.

В запущенных случаях инвагинации наблюдаются значительное вздутие живота и учащение рвоты, гангрена части кишечной стенки, перитонит.

Дифференциальный диагноз

В ранних стадиях:

• с простыми кишечными коликами, при которых не наблюдается шокового состояния, опухоли в животе и выделения крови;

• с колитом и дизентерией. Для колита и дизентерии характерны нерезкие боли перед дефекацией. Непостоянная рвота, часто боли на всем протяжении толстых кишок, отсутствие шокового состояния, отсутствие опухоли в животе, иногда спастически сокращенная сигма, постепенное нарастание кишечных явлений, примесь испражнений в стуле, постоянные тенезмы;

• с острым аппендицитом. Последний исключается по наличию умеренных болей более постоянного характера и напряжения мышц брюшной стенки, отсутствию признаков непроходимости (см. острый аппендицит);

• с абдоминальной пурпурой (болезнью Шенлейна-Геноха). Отмечается совпадение основных признаков: приступообразные боли в животе, рвота, выделение крови из заднего прохода. Однако при абдоминальной пурпуре температура повышена. Чаще поражаются дети старше 3-5 лет (в грудном возрасте весьма редко). Имеются одновременно кожные геморрагические, папулезные или уртикарные явления, припухание и болезненность суставов, в испражнениях содержатся элементы желчи, возможна примесь крови в рвотных массах. Необходимо иметь в виду, что абдоминальная пурпура может осложниться инвагинацией;

• с выпадением прямой кишки и выпячиванием слизистой оболочки заднего прохода. Затруднение может возникнуть в том случае, если глубоко внедренная кишка (инвагинационная опухоль) опустилась в прямую кишку и стала выпячиваться через задний проход. Распознаванию помогают тщательный осмотр и опрос. При выпадении прямой кишки участок выпяченной слизистой оболочки заднего прохода непосредственно переходит в кожу, а у спустившегося инвагината между задним проходом и слизистой инвагината имеется желобок, ведущий в прямую кишку. Кроме того, при выпадении прямой кишки нет резко болезненных приступов и тяжелого общего состояния;

• с полипом прямой кишки. Выделение крови при полипе прямой кишки обычно не сопровождается ни коликами, ни рвотой, ни нарушением общего состояния.

Диагноз инвагинации может быть подтвержден рентгенологическим исследованием. Делают обзорный снимок в вертикальном положении или снимок с введением бариевой клизмы или с введением воздуха (через anus) с помощью баллона Ричардсона. Воздух вызывает меньшее раздражение кишечника, чем бариевая клизма, которую необходимо вводить медленно (из-за угрозы прободения кишечной стенки при прогрессирующей инвагинации) и под контролем рентгеновского экрана.

При инвагинации получается характерная картина остановки бариевой взвеси в виде кокарды, чаши, винта или ампутации, но не при всех формах инвагинации.

Лечение

При установлении диагноза инвагинации, а также при подозрении на нее необходима немедленная госпитализация. Основное лечение — срочная операция. Преимущество оперативного лечения: устранение инвагинации под непосредственным контролем зрения и возможность выяснить и устранить причинный фактор заболевания. В ранних стадиях производят дезинвагинацию. При более позднем поступлении резецируют пораженный участок кишки. Способ бескровного расправления инвагинации с помощью бариевой клизмы или введения воздуха в толстый кишечник может быть применен только тогда, когда дети поступают в больницу не позже 24 часов с начала заболевания и если исключена тонкокишечная инвагинация. При этом эффективность дезинвагинации доказуема не только расправлением инвагината, но отхождением газов и стула и хорошим самочувствием ребенка. Недостаток бескровной инвагинации состоит в том, что дети подвергаются многократной радиации.

Детей, поступивших в шоковом состоянии, необходимо до операции вывести из шока. После операции следует принять необходимые меры к замещению потерь жидкости и борьбе с гипертермией.

Ущемленная паховая грыжа

Ущемленная паховая грыжа — одно из самых острых хирургических заболеваний в раннем детском возрасте. Грыжа живота — выхождение из брюшной полости внутренностей, покрытых пристеночной брюшиной, в наружные отделы брюшной стенки (наружная грыжа) или в карман брюшной полости (внутренняя грыжа). Паховая грыжа чаще бывает косая, справа. Становится заметной в первые недели и месяцы в виде выпячивания паховой области. Увеличивается при беспокойстве, крике ребенка. Самостоятельно или при легком надавливании с урчанием вправляется.

Самое опасное осложнение любой грыжи — это ущемление, характеризующееся внезапным сжатием в грыжевом кольце вышедших внутренностей. Нарушаются кровообращение и функция ущемленного органа (преимущественно кишечных петель). Без соответствующего лечения быстро происходит омертвение отрезка кишки и перитонит. Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления. Когда грыжевое кольцо расширяется, через него проникают ближайшие кишечные петли. После прекращения действия брюшного пресса грыжевое кольцо благодаря своей эластичности снова суживается и сдавливает выпавшие кишечные петли.

Реже бывает каловое ущемление вследствие скопления в кишечных петлях грыжевого мешка значительного количества испражнении и последующего сдавливания отводящей кишечной петли вместе с брыжейкой. Иногда сочетается каловое и эластическое ущемление.

Причины ущемления: напряжение при дефекации, при тяжелом приступе кашля, нередко при отсутствии ясного повода.

Симптомы:

• внезапно появляющиеся боли. Ребенок непрерывно пронзительно кричит, сучит ножками, тужится. По временам боли ослабевают и ребенок успокаивается;

• тошнота и рвота — постоянные ранние симптомы. Иногда рвота с каловым запахом (при ущемлении петель тонкого кишечника);

• неотхождение газов и испражнений (непостоянный признак);

• постепенное усиление вздутия живота;

• наличие невправимой опухоли у наружного отверстия пахового канала. Опухоль заполняет область семенного канатика до мошонки или всю мошонку (при осмотре ребенка, особенно при болях в животе, никогда нельзя ограничиваться обследованием только живота и не обращать внимания на паховую область);

• опухоль напряженная, плотная, гладкая, болезненная при ощупывании. При просвечивании получается затемнение, наибольшее в центральной части;

• кожная поверхность опухоли вначале не изменена, позже, при развитии воспалительных явлений, красная и горячая;

• при отсутствии необходимых лечебных мероприятий в дальнейшем происходит развитие общих симптомов непроходимости с коллалтоидным состоянием, омертвением кишечных петель и перитонитом.

Диагноз не сложен, если на месте легко вправляющейся паховой грыжи видна напряженная, болезненная при ощупывании опухоль. Затруднения для диагноза представляют следующие случаи:

• если паховая грыжа у ребенка раньше не была заметна;

• при ущемлении во внутреннем паховом канале. При исследовании пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала пораженной стороны, в глубине канала пальпируется резко болезненное плотное образование;

• при отсутствии болезненного грыжевого выпячивания в связи с внезапным и весьма сильным сдавливанием ущемленного органа.

Вместо отека и выпота в грыжевом мешке быстро развивается некроз ущемленного органа. Более высокое расположение болезненности и припухлости служит основанием для неправильного диагностирования острого аппендицита.

Дифференциальный диагноз:

• при небольших грыжах с острым паховым лимфаденитом. Воспаленные лимфатические узлы значительно болезненны, кожа над ними горячая, отечная, красноватая. Температура повышена, рвоты нет, стул не задержан;

• с кистой семенного канатика при небольшой ущемленной грыже, расположенной у наружного отверстия пахового канала. Отличительные признаки: при прохождении света киста просвечивает, а ущемленная грыжа дает затемнение, отмечаются подвижность и безболезненность кисты, отсутствие рвоты;

• с орхитом (острое воспаление яичка) и эпидидимитом (воспаление придатка яичка, являющееся осложнением некоторых инфекционных болезней). При этих заболеваниях наблюдаются резкая болезненность яичка, повышенная температура и локализация опухоли в мошонке;

• с перекрутом семенного канатика неопустившегося яичка, что характеризуется локализацией припухлости и резких болей на той же стороне живота, на которой отсутствует яичко в мошонке.

Неясную картину дает изолированное ущемление в грыжевом мешке червеобразного отростка или меккелева дивертикула. Начальные симптомы при этом: увеличение грыжевой опухоли и боль, грыжа не напряжена, рвоты нет, проходимость кишечника сохранена, так как меккелев дивертикул и червеобразный отросток представляют собой придатки кишечника. Только через 2-3 дня появляются обычные признаки ущемления, а при ущемлении червеобразного отростка и признаки аппендицита. В то же время подробное обследование обнаруживает опознавательные признаки: наличие двойного эластического шнура, удваивающего семенной канатик и спускающегося ниже последнего; при этом нередко видна грыжа, небольшая по объему и неуплотненная.

Лечение

Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. Ввиду большой эластичности тканей у детей и нестойкости спазма ущемленная грыжа иногда сама вправляется. У детей, поступающих в отделение в первые 12 часов после ущемления, особенно у слабых и истощенных или в возрасте первых 6 месяцев жизни, если удается консервативный способ вправления, рекомендуется временно отложить операцию на несколько дней для того, чтобы исчезла местная реакция тканей. Консервативный способ вправления ущемленной грыжи состоит в следующем: после подкожной инъекции 1 % раствора омнопона в дозировке 0,1 мл на 1 год жизни ребенка помещают в теплую ванну на 10-20 минут. Затем вынимают из ванны и, держа за ноги, опускают вниз головой. Если при этом грыжа не вправляется, ребенка кладут в постель, приподняв ножной конец кровати. Обычно дети засыпают, и может наступить самовправление грыжи. При неэффективности этих мероприятий в ближайшие часы показана операция. Неотложная операция необходима у всех детей, поступивших в отделение позже 12 часов после ущемления, также у всех девочек, независимо от срока поступления и ущемления (у девочек нередко ущемленные ротированные придатки быстро отекают и некротизируются). До операции должны быть предприняты все необходимые меры для устранения коллаптоидного состояния, обезвоживания и интоксикации.

Другие формы непроходимости

Непроходимость вследствие копростаза. У детей нередко встречается механический илеус, обусловленный закупоркой просвета кишки плотными каловыми массами (копростаз) вследствие вялости кишечника (кроме мегаколон — болезни Гиршпрунга, когда этиология другая). Плотные каловые массы пальпируются не только в левой половине живота, но и справа в слепой и восходящей ободочной кишках. Неполная проходимость может сменяться полной с развитием всего симптомокомплекса непроходимости.

Лечение

Повторные клизмы с водой, лучше сифонные. Клизма с вазелиновым или растительным маслом. В дальнейшем соответствующее питание, внутрь по 5-15 мл вазелинового масла 1-2 раза в день. На ночь глицериновые свечи или введение вазелинового масла в прямую кишку. При повторении копростаза обследование в стационарных условиях с применением рентгеноскопии кишечного канала.

• Глистная непроходимость.

Закупорка просвета кишечника клубками аскарид наблюдается нередко у детей ввиду значительного процента зараженности аскаридами, узости кишечного просвета, слабого развития мышечного слоя кишечной стенки. Аскаридоз вызывает механическую форму непроходимости (закупорка клубком аскарид) и смешанную (закупорка просвета и спазм кишечной стенки, реже внедрение и заворот).

Лечение в больнице. Высокие клизмы, новокаиновая блокада паранефрально, массаж живота, противоглистное лечение. Неэффективность этих мероприятий является показанием к срочной операции.

Странгуляционный илеус бывает на почве сдавливания кишок тяжами воспалительного происхождения (спайки), меккелиевым дивертикулом, червеобразным отростком, при завороте, вследствие необычно длинной брыжейки. Симптомы те же, что и при других формах непроходимости.

Из форм динамического илеуса у детей встречается парез кишечника в послеоперационном периоде и парез кишок во время лихорадочного заболевания с симптомами вздутия живота, рвотой и задержкой стула (при пневмонии, тяжелой форме инфекционного заболевания).

Лечение. Гипертонические клизмы, введение в вену 5-10 мл 10% хлористого натрия, инъекции прозерина.