Разрыв плодного пузыря: причины

Разрывом оболочек (плодного пузыря) до начала родов называется спонтанный разрыв оболочек до начала регулярных сокращений матки. Часто это состояние называют «преждевременный разрыв оболочек», однако это определение может привести к некоторой путанице, так как термин «преждевременный» в большей мере ассоциируется с определением преждевременных родов и низкой массой плода при рождении. Термин «до начала родов» является более точным и в большей степени отражает акушерскую ситуацию.

При разрыве оболочек до начала родов при сроке беременности до 37-ой недели используется термин «разрыв оболочек до начала преждевременных родов», а начиная с 37-ой недели беременности — «разрыв плодного пузыря до начала срочных родов». Несмотря на определенную условность, раздельное рассмотрение и оценка этих состояний важны с точки зрения, как прогноза, так и ведения беременности.

Важно быть уверенным в том, произошел ли на самом деле разрыв оболочек плодного пузыря. Диагноз разрыва оболочек часто не вызывает сомнений при спонтанном отхождении значительного количества светлых околоплодных вод и последующем их подтекании из влагалища. В ряде случаев трудно отличить околоплодные воды от других жидких выделений, таких, например, как выделения из влагалища или моча. Если разрыв оболочек произошел недавно, можно собрать некоторое количество жидкости в соответствующую емкость, попросив женщину принять определенное положение, или получить амниотическую жидкость из заднего свода влагалища при исследовании в зеркалах,

Нитразиновый тест, по-видимому, является наиболее широко распространенным для проведения дифференциальной диагностики амниотической жидкости от другого отделяемого, однако ложноположительные результаты при выполнении этого теста составляют почти 15%. В связи с этим определенное значение приобретает проведение дополнительных тестов; как правило, это микроскопическое исследование клеток околоплодных вод. Цитологический тест по сравнению с нитразиновым гораздо реже сопровождается ложноположительными результатами, хотя при этом появляется более высокий уровень ложноотрицательных результатов.

Если разрыв оболочек произошел несколько часов тому назад и большая часть жидкости уже вытекла из влагалища, то бывает трудно или даже невозможно установить или подтвердить диагноз с какой-либо степенью надежности. В этих обстоятельствах многое зависит от тщательности в сборе анамнеза. Необходимо получить сведения относительно того, когда и при каких обстоятельствах произошло отхождение жидкости, случалось ли что-либо подобное прежде, сколько приблизительно жидкости выделилось, какой эта жидкость имела цвет, запах, и были ли еще какие-либо особенности. Последний вопрос можно уточнить, объяснив, что речь идет, например, о наличии в жидкости примеси белых или серых хлопьев. Ультразвуковое исследование, подтверждающее наличие маловодия, является надежным критерием для постановки диагноза разрыва оболочек плодного пузыря до начала родов, если есть указание на внезапное истечение жидкости из влагалища.

До сих пор остается неясным, следует ли высокий разрыв оболочек плодного пузыря (отхождение задних вод) с клинической точки зрения рассматривать отдельно от разрыва оболочек в нижнем полюсе плодного пузыря. Мало информации о том, каким образом отличаются эти два вида разрывов оболочек друг от друга и является ли это основанием для использования различных методов ведения беременности. Ввиду отсутствия таких данных, подход, основанный на практическом опыте, может быть единственно целесообразным.

Влагалищное исследование

Вероятно, влагалищное исследование может вызвать или повысить риск внутриматочной инфекции, хотя контролируемых сравнений для подтверждения или отказа от этого мнения не проводилось. Единственным оправданием для проведения ручного влагалищного исследования могла бы быть настоятельная необходимость получения информации, которая была бы полезна для определения тактики дальнейшего ведения беременности или родов, которую невозможно было бы получить менее инвазивным образом. Видимо, мало пользы можно получить как при ручном вагинальном исследовании, так и при исследовании в зеркалах. Исследование в зеркалах позволяет выявить скопление амниотической жидкости в заднем своде влагалища, произвести взятие пробы жидкости для проведения нитразинового теста, микроскопического исследования или для определения фосфатидилглицерола; кроме того, оно позволяет произвести взятие посевов для культурального микробиологического исследования, в частности в целях выявления стрептококков группы В. Значение этих данных несомненно больше, чем тех, которые можно получить только при ручном влагалищном исследовании. Однако обследование в зеркалах, очевидно, вызывает большее неудобство для беременной по сравнению с ручным исследованием и едва ли дает возможность получить необходимое количество полезной информации, если прошло значительное время после разрыва оболочек плодного пузыря. К сожалению, никаких контролируемых клинических исследований для определения сравнительной эффективности ручного влагалищного исследования и исследования в зеркалах не проводилось.

Оценка риска возникновения инфекции

При разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов необходимо проведение обследования, направленного на своевременное выявление признаков развития внутриматочной инфекции. Симптомы развития инфекции могут включать появление лихорадки у матери и тахикардии у плода. Если любой из этих симптомов сопровождается повышением тонуса матки и выделениями из половых путей с гнилостным запахом, диагноз становится несомненным. Между тем напряжение матки и выделения с запахом являются поздними признаками инфекции.

К наиболее ранним признакам внутриамниотической инфекции относятся тахикардия плода и небольшое повышение температуры тела матери, однако оба эти симптома не являются патогаомоничными. Несколько лет тому назад появилась надежда, что определение С-реактивного белка в крови матери, возможно, позволит определить более точные критерии для постановки диагноза внутриматочной инфекции, но эти надежды не оправдались, а значение определения С-реактивного белка никогда не изучалось в контролируемых клинических исследованиях.

Несмотря на то, что внутриматочное инфицирование у пациентки может и предшествовать разрыву оболочек, все-таки главная опасность заключается в развитии восходящей инфекции из влагалища. В связи с этим могут оказаться полезными данные относительно наличия во влагалище патогенных микроорганизмов, в частности ответственных за возникновение большинства инфекционных осложнений у плода, таких как стрептококк группы В, кишечная палочка, бактериоиды. Антибиотики, назначаемые в течение родов у пациентки — носительницы стрептококка группы В, уменьшают частоту развития сепсиса и неонатальной гибели от инфекционных осложнений.

Среди групп населения с высокой распространенностью носительства стрептококка группы В показано либо проведение скрининга среди всех беременных на эту инфекцию, либо проведение всем беременным курса антибактериальной терапии. Немедленное взятие посевов для проведения культурального бактериологического исследования при разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов должно быть обязательной составной частью тактики ведения беременных при этой акушерской ситуации.

В целях определения степени риска развития внутриматочной инфекции некоторые рекомендовали проведение амниоцентеза, особенно при недоношенном сроке беременности. Однако поскольку главную опасность представляет восходящая инфекция, то амниоцентез в целях получения данных посева на культуру непосредственно из амниотической полости представляется неэффективным мероприятием. Кроме того, амниоцентез имеет ряд ограничений и осложнений, заключающихся в высокой частоте неудач извлечения амниональной жидкости при маловодий, инвазивности и риске самой процедуры, и, что наиболее важно, в слабой корреляции между результатами исследования амниотической жидкости и развитием инфекции у плода. Микроорганизмы могут быть выявлены далеко не у всех пациенток, имевших клинические признаки развития внутриматочной инфекции, и в ряде случаев они могут быть выявлены при отсутствии каких-либо признаков этой инфекции. На основании некоторых исследований считалось, что обнаружение лейкоцитов в амниотической жидкости является более прогностически значимым для диагностики инфекционного поражения, чем обнаружение самих микроорганизмов, однако эти данные в дальнейшем подтверждены не были.

Разрыв оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности

Осложнения

Наиболее серьезным и наиболее частым следствием разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности является развитие преждевременных родов. При этом риск осложнений напрямую связан со сроком беременности и степенью зрелости плода. При выраженной незрелости плода перинатальные исходы целиком зависят от продолжительности сохранения беременности после вскрытия плодного пузыря. При достаточной зрелости плода тактика ведения остается практически той же, что применяется и после разрыва оболочек плодного пузыря при доношенной беременности. Разрыв оболочек плодного пузыря при сроке беременности между этими двумя границами (приблизительно между 26-й и 34-й неделями беременности) представляет собой серьезнейшую проблему для акушерской практики.

Вторым наиболее опасным осложнением является развитие инфекционного поражения плода вследствие восходящей внутриматочной инфекции. При этом опасность этого поражения тем выше, чем меньше гестационный возраст плода, вероятно, вследствие относительной незрелости механизмов антибактериальной защиты плода, а также из-за недоразвития бактериостатических свойств амниотической жидкости при недоношенной беременности.

Кроме этих двух основных осложнений разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности, существуют и другие, к которым относятся: выпадение пуповины, сдавление пуповины вследствие отсутствия достаточного количества амниотической жидкости, развитие гипоплазии легких и различных деформаций скелета плода, связанных с длительным его развитием на фоне олигогидрамниона, а также отслойка плаценты. При этом необходимо помнить о возможных биомеханических проблемах в родах вследствие недоразвития нижнего сегмента матки при маловодий, что часто приводит к необходимости проведения оперативного родоразрешения,

Акушерская помощь до начала родов

Преждевременные роды являются самым значимым осложнением разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности. В связи с этим, при отсутствии в данном стационаре специализированного отделения интенсивной перинатальной и неонатальной помощи, пациентка должна быть переведена в медицинские центры, где такая помощь может быть оказана в полном объеме.

При недоношенном сроке беременности большинство пациенток вступают в роды в течение нескольких часов или (реже) дней после момента разрыва оболочек плодного пузыря. Однако у некоторых роды развиваются гораздо позже. Среди последних диагноз разрыва оболочек плодного пузыря может быть ошибочным; кроме того, существует возможность спонтанной остановки истечения жидкости и ее последующего накопления в амниотической полости в полном объеме, однако это, скорее, исключение из правила, чем закономерность. Восполнение объема амниотической жидкости позволяет отпустить пациентку для амбулаторного наблюдения с определенной степенью безопасности, однако подобная тактика никогда не изучалась в контролируемых клинических исследованиях.

Как только получены определенные данные о благополучном состоянии плода и матери, главные усилия в первые дни после разрыва оболочек плодного пузыря должны быть направлены на своевременную диагностику начальных признаков инфекции или развития сократительной деятельности матки. С этой целью необходимо постоянное измерение температуры тела и пульса матери, оценка частоты сердцебиений плода и сократительной деятельности матки. До сих пор неясно, являются ли при этом количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка в анализе крови дополнительными ценными показателями. Вариации в числе лейкоцитов и уровнях С-реактивного белка могут быть весьма значительными, особенно на фоне развития родов или назначения кортикостероидов.

Антибиотики

В контролируемых клинических исследованиях еще ни разу не рассматривался вопрос о том, должны ли в этих обстоятельствах сразу назначаться антибиотики. Как клиническое благоразумие, так и данные исследований, в которых проводилось сравнение эффективности назначения антибиотиков для лечения развившейся внутриматочной инфекции во время родов и их назначения непосредственно после родов, дают больше оснований в поддержку начала лечения антибиотиками как можно скорее после установки клинического диагноза развития внутриматочной инфекции.

Токолитики

В нескольких небольших контролируемых клинических исследованиях проведена оценка эффективности назначения токолитиков при развитии преждевременных родов после разрыва оболочек плодного пузыря. Никаких статистически значимых различий по изученным критериям получить не удалось по сравнению с группой контроля, в которой токолитики не применялись. Эти критерии включали продолжительность времени до родоразрешения, частоту повторного развития родовой деятельности, частоту преждевременных родов, массу тела новорожденного, величину перинатальной смертности и частоту развития респираторных заболеваний новорожденных.

Нет никаких доказательств, что применение токолитиков улучшает перинатальные показатели, и, кроме того, они не безобидны. Их следует использовать только в тех случаях, когда отсрочка момента родоразрешения позволяет применить другие способы, которые достоверно улучшают исход беременности при наличии недоношенного плода, такие как назначение кортикостероидов или перевод роженицы в перинатальный центр, оснащенный всем необходимым для ведения преждевременных родов и оказания специализированной помощи недоношенному новорожденному.

Развитие децелераций сердечных сокращений во время преждевременных родов наблюдается значительно чаще, если разрыв оболочек плодного пузыря происходит до начала развития родовой деятельности. Большинство нарушений сердечного ритма плода является следствием сдавления пуповины, которое, в свою очередь, возникает из-за отсутствия защитного эффекта амниотической жидкости во время сокращений матки. Относительная польза и вред применения амниоинфузии в родах при разрыве оболочек до начала преждевременных родов до сих пор изучены недостаточно. Данные доступных публикаций позволяют считать, что амниоинфузия в первом периоде родов приводит к статистически значимому уменьшению числа слабых, умеренных и сильных децелераций и повышению величины pH крови из артерии пуповины после родоразрешения. Оценка соотношения положительного и отрицательного воздействия, сопоставление пользы и потенциальных осложнений данного метода оправдывает проведение дальнейших исследований в этом направлении.

Разрыв оболочек плодного пузыря при доношенной беременности

Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности наблюдается в 6-19% всех срочных родов. У большинства женщин вскоре после разрыва оболочек и истечения околоплодных вод развивается родовая деятельность. Почти у 70% женщин в подобной ситуации родоразрешение происходит в течение 24 часов, а у почти 90% — в течение 48 часов, При этом с поразительным постоянством у 2-5% беременных роды не начинаются и через 72 часа, и почти у такой же доли беременных роды не наступают и после 7 дней. Возможно, причиной этого является недостаточность продукции простагландинов или несостоятельность процесса биосинтеза простаноидов, вследствие чего наблюдается не только пониженная возможность развития спонтанных родов, но часто отмечается также замедление темпа раскрытия шейки матки на фоне индукции родов окситоцином.

Инфекционные поражения матери и новорожденного являются основными осложнениями. Публикации пятидесятых годов показали, что разрыв оболочек плодного пузыря до начала срочных родов сопровождается высоким уровнем материнской и перинатальной смертности. Неудивительно, что немедленное проведение родовозбуждения рекомендуется для уменьшения подобного риска.

Прогноз в отношении матери и плода при таком осложнении доношенной беременности, как разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности, существенно изменился во второй половине прошлого столетия. Данные, собранные за длительный период времени, часть из которых включает исходы родов, произошедших более двадцати пяти лет тому назад, едва ли могут быть использованы при анализе современной акушерской тактики. Гибель матерей в то время, главным образом, была связана с длительным и тяжелым течением внутриматочной инфекции, которое с современных позиций часто сопровождалось неадекватной терапией антибиотиками. В клинических исследованиях последних лет при разрыве оболочек плодного пузыря до начала срочных родов материнская смертность почти не встречается, перинатальная смертность вследствие пренатального инфицирования также становится редкостью. Наряду с изменением прогноза для матери и ребенка все более актуальным становится обсуждение осложнений оперативного родоразрешения после индукции родов в свете большей безопасности выжидательной тактики.

Одним из основных вопросов тактики ведения доношенной беременности при разрыве оболочек является: сразу необходимо начинать проведение индукции родов или дать возможность родам развиться самостоятельно. Другой вопрос: каким препаратом, окситоцином или простагландинами, более эффективно проводить индукцию родов, если решение о ее применении будет принято. Пациентка должна быть полностью информирована об эффективности возможных методов ведения ее беременности, для того чтобы иметь возможность выбрать тот, который она более желает.

Вызов родов окситоцином

Индукция родов путем назначения окситоцина по сравнению с выжидательной тактикой в период, близкий к сроку родов (когда опасность недостаточной зрелости легких плода остается позади), снижает риск развития инфекционных осложнений у матери (хориоамнионитов и эндометритов) и сопровождается тенденцией к снижению риска развития инфекционных осложнений у новорожденного. Большинство контролируемых клинических исследований, в которых изучалась частота заболеваемости вследствие развития неонатальной инфекции, все-таки имели методологические погрешности. В связи с этим, возможно, благоприятное влияние индукции родов окситоцином на уровень заболеваемости неонатальными инфекциями несколько преувеличено. Однако установлено, что проведение индукции родов окситоцином снижает частоту перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии.

Индукция родов окситоцином сопровождается небольшим, хотя и статистически недостоверным, но все же более высоким, уровнем оперативных родоразрешений или кесаревых сечений. При этом чаще используется эпидуральная анальгезия и внутренний мониторинг частоты сердечных сокращений плода.

Вызов родов простагландинами

Индукция родов простагландинами в комбинации с окситоцином или без него при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности свидетельствует об одинаковой эффективности этих методов по сравнению с действием одного окситоцина. При сравнении с выжидательной тактикой индукция простагландинами сопровождается более низким риском развития инфекции у матери и тенденцией к снижению заболеваемости новорожденных инфекционной природы, что сочеталось со снижением частоты переводов новорожденных в отделения интенсивной терапии. Достоверных различий в частоте оперативных вмешательств при родоразрешении через естественные родовые пути или частоте кесаревых сечений выявлено не было. Использование анальгезии или анестезии, а также побочные осложнения применения препаратов у матери (диарея) чаще наблюдаются у женщин после индукции родов простагландинами по сравнению с выжидательной тактикой.

Сравнение эффективности использования окситоцина и простагландинов

Клинические исследования, посвященные прямому сравнению исходов индуцированных родов с использованием окситоцина и простагландинов (в комбинации с окситоцином или без него), дают основание считать, что не существует достоверных различий в эффективности этих препаратов по критерию частоты оперативных вмешательств при родоразрешении через естественные родовые пути или частоты кесаревых сечений. При использовании простагландинов уменьшается частота применения эпидуральной анальгезии, однако различий относительно общей частоты применения анальгезии или анестезии в родах выявлено не было.

При использовании простагландинов частота инфекционных осложнений у матери повышалась, что, возможно, связано с большей относительной частотой проведения влагалищных исследований. Имеются также данные об увеличении частоты развития инфекции в неонатальном периоде, особенно если известно, что у женщины высевается стрептококк группы В (хотя изучение неонатальной инфекции проводилось только в одном из 18 контролируемых исследований слепым методом по критериям применяемого лечения и продолжительности безводного промежутка, отрицательный эффект в отношении этого осложнения при данном методе индукции родов, возможно, не столь велик). При использовании простагландинов перевод новорожденных в отделения интенсивной терапии в целом отмечаются чаще.

Научные доказательства, таким образом, дают основание считать, что если при доношенной беременности непосредственно после разрыва оболочек плодного пузыря проведение индукции считается необходимым, то ее лучше осуществлять с использованием окситоцина. По сравнению с применением простагландинов этот метод сопровождается большими преимуществами и меньшим числом осложнений.

Профилактическое назначение антибиотиков

Назначение соответствующих антибиотиков при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности, безусловно, показано в тех случаях, когда имеются клинические признаки инфекции. При этом место антибиотиков при отсутствии симптомов воспаления не так очевидно. В шестидесятые годы проведено два контролируемых клинических исследования относительно влияния профилактического назначения антибиотиков, однако в этих исследованиях использовались схемы лечения антибиотиками, которые в дальнейшем не применялись. Хотя тогда не удалось показать какого-либо влияния профилактического назначения антибиотиков на частоту инфекционных заболеваний плода или новорожденного, все-таки было выявлено статистически значимое снижение частоты инфекционных заболеваний матерей в послеродовом периоде. В некоторых медицинских центрах это привело к внедрению тактики рутинного назначения антибиотиков после родов всем женщинам с длительным безводным промежутком. Поскольку эта тактика не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях, было бы важно рассмотреть, какие женщины без очевидных признаков инфекции действительно нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков в послеродовом периоде.

В одном небольшом клиническом рандомизированном исследовании изучался вопрос, должны ли профилактически назначаться антибиотики новорожденным при длительном безводном промежутке в родах. При этом были получены определенные данные в поддержку той идеи, что профилактическое назначение антибиотиков уменьшает риск инфекционных заболеваний у новорожденных, однако результаты этого исследования требуют подтверждения с использованием большей выборки и слепого метода оценки результатов.