Бластомикоз: симптомы, лечение, возбудители, фото

Это инфекционное заболевание, характеризуется первичным поражением легких и иногда распространяется гематогенным путем, преимущественно в кожу. Заражаются при ингаляции спор гриба Blastomyces dermatitidis. Диагноз клинический и/или рентгенологический, подтверждается лабораторной идентификацией гриба. Для лечения используют итраконазол, флуконазол и амфотерицин В.

Больше всего случаев зарегистрировано в США, главным образом в юго-восточных штатах и в долине реки Миссисипи, распространяясь к среднеатлантическим и юго-восточным штатам, в северном Мид-Весте, южной части Канады. Инфекция также встречается на Ближнем Востоке и в Африке. Заболевание чаще отмечается у лиц с ослабленной иммунной системой, но менее характерная оппортунистическая инфекция, чем гистоплазмоз и кокцидиомикоз.

Blastomyces dermatitidis растет при комнатной температуре во влажной, гниющей почве, загрязненной экскрементами животных и богатой органическими кислотами. Ингалируемая спора превращается в легких в большой инвазивный гриб, который образует резко очерченное образование. Инфекция может оставаться только в легких или распространяться гематогенным путем, вызывая инфекцию в отдельных органах, таких как кожа, простата, яички и их придатки, почки, позвонки, диафизы длинных костей, подкожные ткани, мозг, слизистая ротовой и носовой полостей, щитовидная железа, лимфоузлы, костный мозг и др.

Симптомы

Легочный бластомикоз может протекать в форме острого саморазрешающегося заболевания, которое часто остается нераспознанным. Или это может быть эпизод первичной атаки, которая затем переходит в хроническую прогрессирующую инфекцию. Начальными симптомами бывают сухой или продуктивный кашель, боль в груди, повышенная температура, озноб, проливные поты и одышка. Выпот в плевральную полость встречается редко. У некоторых пациентов с прогрессирующей формой может развиться респираторный дисстресс-синдром.

При внелегочной диссеминации симптомы зависят от органов-мишеней. Поражения кожи бывают наиболее часто, могут быть единичными и множественными, с легочными проявлениями или без них. Кожные поражения вначале имеют вид папул или пустул, которые возникают ненадолго и распространяются медленно. На расширяющихся границах пораженных участков развиваются безболезненные милиарные абсцессы диаметром до 1 мм. На поверхности возникают похожие на бородавки бугорки неправильной формы. По мере расширения области поражения центральная ее часть заживляется с образованием атрофического рубца. Полностью сформировавшийся очаг кожного поражения представляет собой возвышающуюся веррукозную бляшку размером не менее 2 см с отвесными пурпурно-красными краями, усеянными абсцессами. В присутствии бактериальной суперинфекции возможно изъязвление. Если затрагиваются кости, то над пораженным участком отмечаются припухлость, болезненность при пальпации, повышение температуры. Поражение половых путей проявляется болезненной припухлостью придатков яичек или сильным дискомфортом в промежности, связанным с простатитом.

Диагностика

Необходимо провести рентгенологическое исследование, при котором могут быть выявлены очаговые или диффузные инфильтраты. При первичном легочном бластомикозе часто наблюдаются очаги бронхопневмонии, которые на рентгенограммах грудной клетки выглядят как опухоль, располагающаяся веером от корня легкого. Легочную форму заболевания следует отличать от туберкулеза, других грибковых инфекций и бронхогенного рака. Кожные поражения напоминают споротрихоз, туберкулез, иодизм и, в особенности, базальноклеточную карциному. Поражение половых органов похоже на туберкулез.

Диагноз ставится по выделению чистой культуры и идентификации В. dermatitidis, но достаточным основанием является и прямое наблюдение под микроскопом. Серологические тесты роли не играют.

Лечение

Без лечения заболевание, как правило, медленно прогрессирует вплоть до летального исхода. Для лечения заболевания легкой и средней тяжести применяют итраконазол 200—400 мг внутрь 1 раз в день. Флуконазол менее эффективен, но может применяться у больных с непереносимостью итраконазола 400—800 мг внутрь 1 раз в день (при легкой форме). При тяжелой угрожающей жизни форме инфекции применяют амфотерицин В внутривенно.

Криптококкоз (торулез, европейский бластомикоз)

Криптококкоз — легочная или диссеминированная инфекция, вызываемая Cryptococcus neoformans (прежнее название Torula histolytica) в результате ингаляции частиц почвы, загрязненной Cryptococcus. Симптомы болезни включают пневмонию, менингит, поражение кожи, костей, внутренних органов. Диагноз клинический и микроскопический, подтверждается культурами. Лечение проводится азолами, амфотерицином В и флуцитозином.

Криптококкоз встречается повсеместно и является оппортунистической инфекцией при ВИЧ-инфекции. Особенно подвержены болезни лица с болезнью Ходжкина, другими лимфомами, саркоидозом, получающие длительную глюкокортикоидную терапию.

Инфекция у иммунокомпетентных лиц протекает в виде саморазрешающегося заболевания, подострой и хронической форм. Прогрессирующая диссеминация редко имеет место у лиц с сохраненной иммунной системой. Наиболее подвержены риску мужчины старше 40 лет.

Симптомы

Наблюдаются поражения ЦНС, включая диффузный менингит, гранулемы мозговых оболочек, очаги размягчения или ишемического некроза, увеличение нейроглии, обширная деструкция тканей. Воспаление не очень выраженно, температура тела субфебрильная или нормальная. У больных с ВИЧ-инфекцией симптомы поражения мозговых оболочек минимальны или даже отсутствуют, причем спинномозговая жидкость имеет нормальные параметры. При менингите наиболее частый симптом — головная боль. Больной обращается за медицинской помощью по поводу нечеткости зрения или попадает к врачу из-за таких психических расстройств, как спутанность сознания, депрессия, возбуждение, нарушение речи, странности поведения. За исключением нарушения зрения и поражения лицевого нерва, остальные очаговые симптомы возникают сравнительно поздно. Слепота наступает в результате отека мозга или прямого поражения оптического нерва.

Легочный криптококкоз часто присутствует в форме саморазрешающегося и бессимптомного заболевания. У лиц с сохраненной иммунной системой эти легочные поражения могут проходить самостоятельно, без диссеминации и без антигрибковой терапии. Обычно наблюдается кашель или другие легочные симптомы. У ВИЧ-инфицированных больных инфекция может протекать в виде тяжелой, прогрессирующей пневмонии, с симптомами острой дыхательной недостаточности и рентгенологическими признаками, сходными с пневмоцистной пневмонией.

Диссеминация может произойти у любого больного. Кожные поражения представлены пустулами, папулами, узелками или гранулирующими язвами, что требует дифференциальной диагностики с угревой сыпью, контагиозным моллюском, базально-клеточной карциномой. Подкожные и висцеральные поражения — глубоколежащими узелками или опухолевидными массами, заполненными студенистым веществом. Острое воспаление минимально или отсутствует. Иногда встречается инфильтрация лимфоцитами и фибробластами, плазмой, пенистыми и гигантскими клетками. Почечная инфекция обычно редка, но сообщалось и о пиелонефрите с медуллярным некрозом почек. У больных СПИДом очагом персистирующей инфекции после первичного лечения является предстательная железа.

Диагностика

У больных определяют положительные культуры ЦСЖ, мочи и мокроты, особенно у больных с ВИЧ-инфекцией. При диссеминированном криптококкозе с менингитом криптококки часто высевают из мочи и очагов инфекции в простате, в которых инфекция персистирует на успешное лечение поражений ЦНС. Диагноз с большой вероятностью ставится при обнаружении почкующихся дрожжевых клеток, окруженных прозрачной капсулой, в окрашенных тушью препаратах мокроты, гноя, других экссудатов или ЦСЖ. Практически патогномоничным является также обнаружение сходных инкапсулированных дрожжевых форм в окрашенных соответствующими красителями (муцикармин или по Масон-Фантана) фиксированных образцах тканей.

Для этих больных характерно повышение белка в ЦСЖ и цитоза (главным образом мононуклеаров), снижение уровня глюкозы. Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных тушью, выявляет С. neoformans у части больных, а определение антигена путем латекс-агглютинации — более чем в 90 %случаев. Она высоко специфична в ЦСЖ и крови, хотя могут быть ложноположительные результаты, обычно в титрах меньше 1:8 и в присутствии ревматоидного фактора.

Лечение

• Больные без СПИДа.

Больные могут не нуждаться в лечении локализованной легочной инфекции, если у них нормальные показатели ЦСЖ, отрицательные культуры из ЦСЖ и мочи, нет данных в пользу поражения кожи, костей и других внелегочных участков. Некоторые эксперты рекомендуют курс флуконазола для исключения гематогенной диссеминации.

При отсутствии менингита локализованные внелегочные поражения лечатся системными антигрибковыми препаратами: например флуконазол 400 мг внутрь 1 раз в день 3—6 месяцев. В более тяжелых случаях применяют амфотерицин В в дозе 0,5—1,0 мг/кг 1 раз в день в течение 6—10 недель.

При менингитах стандартная схема включает амфотерицин В (0,7—1,0 мг/кг в/в 1 раз в день) плюс флуцитозин (25 мг/кг внутрь через каждые 6 часов) в течение 6—10 недель. В качестве альтернативы эта схема может быть применена в течение 2 недель следом за 10-недельным приемом флуконазола (400 мг внутрь 1 раз в день). Впоследствии назначают флуконазол в дозе 200 мг 1 раз в день в течение 10 месяцев. Не все эксперты согласны с такими схемами, особенно с назначением флуцитозина.

При успешном лечении титры антигена снижаются. В целом культуры должны стать и оставаться негативными, по меньшей мере, за две недели до окончания лечения.

• Больные со СПИДом.

Все больные требуют лечения. При изолированном поражении легких и мочевыводящих путей назначают флуконазол 400 мг внутрь 1 раз в день. При более тяжелом течении дополнительно назначают флуцитозин 25—37,5 мг/кг 4 раза в день в течение 10 недель. При менингитах назначают амфотерицин В (0,7—1,0 мг/кг в/в 1 раз в день) плюс флуцитозин (25 мг/кг внутрь через каждые 6 часов) в течение 6—10 недель. В качестве альтернативы эта схема может быть применена в течение 2 недель следом за 10-недельным приемом флуконазола (400 мг внутрь 1 раз в день).

Все больные ВИЧ-инфекцией нуждаются в длительном лечении по жизненным показаниям. Назначают флуконазол в дозе 200 мг 1 раз в день предпочтительно, но может быть назначен итраконазол в соответствующей дозе. Амфотерицин В может применяться 1 раз в неделю.

Паракокцидиоидоз (Южноамериканский бластомикоз)

Инфекционное заболевание, вызываемое Paracoccidioides brasiliensis (прежнее название Blastomyces brashiensisy), проявляется поражением кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов и внутренних органов. Симптомы включают кожные язвы, лимфаденит, боли в животе. Диагноз клинический и микроскопический, подтверждается положительной культурой. Для лечения используют итраконазол, амфотерицин В, сульфаниламиды.

Встречается только в Южной и Центральной Америке, чаще всего у мужчин в возрасте 20—50 лет, особенно занимающихся выращиванием кофе в Бразилии, Венесуэле и Колумбии. Иногда паракокцидиоидоз встречается у иммуноскомпрометированных лиц, хотя полагают, что это не совсем обычная оппортунистическая инфекция. Иногда встречается у больных СПИДом. Несмотря на то, что точные места распространения Р. brasiliensis неизвестны, можно предполагать, что основное значение имеет загрязнение почвы грибами, а заражение происходит при ингаляции спор. Споры в легких превращаются в инвазивную форму и распространяются током крови и лимфы.

Симптомы и диагностика

Течение инфекции обычно хроническое и прогрессирующее, в исключительных случаях — фатальное. При кожно-слизистой инфекции часто поражается лицо, особенно на границе между кожей и эпителием в полости носа и рта. Типичное поражение имеет вид медленно расширяющейся язвы с гранулярным основанием и множественными мелкими желтовато-белыми пятнами, содержащими грибы. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, некротизируются, и некротические массы выделяются наружу. Висцеральная форма сопровождается увеличением печени, селезенки и абдоминальных лимфатических узлов. Первым симптомом могут быть боли в брюшной полости. Смешанная форма представлена одновременным поражением кожи, лимфатических узлов и внутренних органов.

Диагноз ставится на основании посева образцов. Заболевание следует подозревать, если в препаратах обнаруживаются обильно почкующиеся дрожжевые клетки диаметром около 15 мкм.

Высокоэффективны азолы. Препаратом выбора является итраконазол. Эффективен амфотерицин В внутривенно. Сульфаниламиды подавляют жизнедеятельность грибов, но не обеспечивают излечения.