Токсоплазмоз у человека: симптомы, лечение

Токсоплазмоз — это инфекционное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii. Заболевание может протекать бессимптомно, с проявлениями лимфаденопатии, мононуклеозоподобной симптоматикой, вплоть до поражения центральной нервной системы у иммуноскомпрометированных лиц. У новорожденных могут быть хориорети ниты, эпиприпадки, умственная отсталость. Диагноз подтверждается серологически, Г1ЦР и гистологически. Лечение проводится периметамином в сочетании с сульфадиазином или клиндамицином. Глюкокортикоиды применяют при хориоретинитах одновременно с основной терапией.

Человек инфицируется токсоплазмами при любых контактах с кошками, у которых обнаруживаются токсоплазмы; от 20 до 40 % здоровых взрослых людей серопозитивны по токсоплазмозу в США. Риск развития заболевания очень низкий, но может развиться тяжелая форма заболевания при ослабленном иммунитете и при внутриутробном инфицировании.

Этиология

Т. gondii встречается среди птиц и млекопитающих. Этот внутриклеточный паразит может заражать разнообразных теплокровных животных. Он проникает в цитоплазму ядерных клеток и размножается там бесполым путем. По мере того как у организма-хозяина развивается иммунитет, размножение паразита замедляется и формируются тканевые цисты, которые персистируют годами, особенно в головном мозге и мышцах. Половое размножение Т. gondii происходит в клетках кишечника кошек; образующиеся ооцисты выходят с калом в почву, сохраняясь в сырой почве месяцами.

Проглатывание ооцист из фекалий кошек — основной путь заражения в США.

Инфицироваться можно при употреблении в пищу сырого или не прошедшего достаточную тепловую обработку мяса, содержащего тканевые цисты, главным образом в мясе ягненка, свинине и очень редко в говядине. Передача паразита может осуществляться трансплацентарно, если мать была инфицирована или если на фоне иммуносупрессии произошла реактивация первичной инфекции во время беременности. Инфицирование может произойти при переливании крови или лейкоцитарной массы либо при трансплантации органов от серопозитивного донора. Первичная реактивация инфекции может произойти у иммуносупрессивных пациентов. В отличие от здоровых пациентов, при врожденной и приобретенной инфекции может развиваться хориоретинит. После перенесенной инфекции развивается иммунитет.

Симптомы

Заболевание обычно протекает бессимптомно, но могут быть случаи легкого, самостоятельно разрешающегося шейного или подмышечного лимфаденита. Могут наблюдаться следующие типы течения болезни.

Острый токсоплазмоз может симулировать мононуклеоз с лимфаденопатией, лихорадкой, недомоганием, миалгиями, гепатоспленомегалией и редко фарингитом. Могут отмечаться: появление атипичных лимфоцитов, умеренная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, незначительные нарушения функции печени — повышение ферментов. Эти симптомы могут продолжаться неделями и месяцами, но заболевание почти всегда разрешается самостоятельно.

Тяжелый диссеминированный токсоплазмоз редко развивается у иммунокомпетентных лиц. Реактивация латентного токсоплазмоза наблюдается у 30— 40 % ВИЧ-инфицированных пациентов, которые не применяли антибиотикопрофилактику, но широкое использование триметоприм-сульфаметоксазола для профилактики пневмоцистной пневмонии резко снижает частоту токсоплазмоза. У большинства больных с ВИЧ-инфекцией, у которых развивается токсоплазмоз, часто развиваются энцефалиты или менингоэнцефалиты; миокардиты, пневмонигы, орхиты, вовлекаются другие органы, а диссеминация инфекции бывает реже. Токсоплазмоз ЦНС приводит к развитию очаговых неврологических симптомов, таких как нарушение моторной и сенсорной функции, параличу черепно-мозговых нервов, нарушению зрения, судорожным припадкам и общим признакам поражения ЦНС, таким как головная боль, нарушение сознания, судороги, кома и лихорадка.

Диссеминированное заболевание первично встречается у больных с тяжелым иммунодефицитом и характеризуется пневмонитом, миокардитом, менингоэнцефалитом, полимиозитом, распространенной пятнисто-папулезной сыпью, высокой лихорадкой с ознобами, прострацией. Токсоплазменные пневмониты характеризуются развитием диффузных интерстициальных инфильтратов, которые имеют тенденцию к быстрому слиянию, вызывая дыхательную недостаточность, в то время как эндертериит может приводить к инфаркту небольших легочных сегментов. При миокардитах часто развивается нарушение сердечной проводимости, которая обычно протекает бессимптомно, но может быстро приводить к сердечной недостаточности. Нелеченая диссеминированная инфекция обычно заканчивается смертью.

Врожденный токсоплазмоз является следствием первичной (часто бессимптомной) острой инфекции, которую перенесла мать во время беременности. Женщины, инфицированные до беременности, как правило, не передают инфекцию плоду, тем не менее, инфекция может реактивироваться во время беременности в результате иммунносупрессии. Могут быть спонтанные аборты и мертворождения. Процент выживших детей, рожденных с врожденным токсоплазмозом, составляет 15—30—60 % при перенесенной инфекции в первый, второй и третий триместр беременности соответственно. Заболевание у новорожденных протекает тяжело, особенно если инфицирование произошло в ранние сроки беременности, с желтухой, сыпью, гепатоспленомегалией, и характеризуется тетрадой признаков: двусторонний хориоретинит, кальцинаты в головном мозге, гидроцефалия или микроцефалия и задержка психомоторного развития. Прогноз неблагоприятный. Многие дети с нетяжелой инфекцией и большинство новорожденных от матерей, инфицированных в течение третьего триместра, при рождении здоровы, но имеют высокий риск развития судорог, задержки умственного развития, хориоретинита и других симптомов, которые появляются спустя месяцы или даже годы.

Поражение глаз при токсоплазмозе обычно является следствием врожденной инфекции, которая реактивируется в возрасте от 13 до 20 лет, но может быть связана и с первичной инфекцией. Может развиваться очаговый некротизирующий ретинит и вторичное гранулематозное воспаление сосудистой оболочки. Рецидив хориоретинита может происходить часто и приводит к болям в глазу, снижению четкости зрения и иногда к слепоте.

Диагностика

Обычно проводится серологическая диагностика. В течение первых двух недель заболевания появляются специфические IgM антитела с пиком на 4—8-й неделе, с постепенным снижением титра до неопределяемого уровня; следует помнить, что они могут присутствовать до 18 месяцев после острой инфекции. Титр IgG антител повышается медленно, с пиком 1—2 месяца и может оставаться стабильно высоким в течение нескольких месяцев и лет. У иммунокомпетентных пациентов наличие специфических IgM антител с низким уровнем IgG говорит о недавней инфекции. У иммуноскомпрометированных лиц с симптомами энцефалита острая инфекция может быть заподозрена при наличии IgG анитител. Уровень специфических IgG антител у ВИЧ-инфицированных обычно невысокий, но может и не определяться. Перенесенная инфекция у здоровых людей характеризуется отсутствием IgM, а наличие IgG указывает на резистентность к повторной инфекции. У больных с хориоретинитами обычно выявляют низкий уровень IgG антител и не выявляют IgM антитела.

Выявление IgM антител у новорожденных предполагает врожденную инфекцию (материнские IgG, но не IgM проходят через плаценту). Для диагностики врожденного токсоплазмоза у детей более чувствителен тест определения IgA (чем IgM), но он доступен только в специальных лабораториях. У больных с ВИЧ-инфекцией серологические тесты не играют роли для подтверждения диагноза токсоплазменного энцефалита. IgM отсутствуют при реактивации инфекции, a IgG антитела не позволяют различить латентную и повторную инфекцию.

Иногда паразита можно обнаружить гистологически. Тахизоиты, которые появляются при острой инфекции, обнаруживаются при окраске по Гимзе или Райту, но их сложно найти при стандартной обработке биопсийного материала. При острой и хронической инфекции тканевые кисты не различаются. Токсоплазма должна быть дифференцирована от других внутриклеточных паразитов, таких как Histoplasma, Trypanosomacruzi, Leishmania. В отдельных лабораториях доступен ПЦР-анализ для определения ДНК паразита в крови, спинномозговой жидкости и амниотической жидкости. Для диагностики токсоплазмоза в период беременности предпочтительно сделать ПЦР-анализ амниотической жидкости.

Если подозревается нейротоксоплазмоз, пациенту выполняются КТ с контрастированием и/или МРТ, а также люмбальная пункция при отсутствии симптомов повышенного внутричерепного давления. МРТ более чувствительна, чем КТ. В спинномозговой жидкости выявляют лимфоцитоз и повышенный уровень белка. Типичная картина при КТ — единичные или множественные плотные округлые очаги, которые при использовании контрастных веществ характеризуются изменением яркости от центра к периферии. Хотя эти поражения не патогномоничны, их обнаружение у больных с ВИЧ-инфекцией и симптомами поражения ЦНС служит основанием проведения химиотерапии против токсоплазмы. Если подозрение оправданно, то клиническое и радиографическое улучшение наступает в течение 7—14 дней. При сохранении симптомов необходимо проведение биопсии головного мозга.

Лечение

Большинство иммунокомпетентных больных в лечении не нуждаются. Специфическое лечение показано при остром токсоплазмозе новорожденных, беременных, иммуноскомпрометированных лиц.

Наиболее эффективные схемы включают пириметамин 50—100 мг внутрь 2 раза в день в первый день, затем 50—100 мг 1 раз в день в течение 3—4 недель у взрослых (1мг/кг каждые 12 часов в течение 3 дней, затем 1 мг/кг 1 раз в день в течение 4 недель у детей) плюс сульфадиазин 1—1,5 г внугрь 4 раза в день для взрослых в течение 4 недель (25—50 мг/ кг 4 раза в день в течение 4 недель у детей). Угнетение костного мозга пириметамином может быть ослаблено применением лейковорина (но не фолатов, которые блокируют терапевтический эффект пириметамина), 10—25 мг 1 раз в день (для взрослых). У больных с поражением глаз применяют глюкокортикоиды.

Дети с врожденным токсоплазмозом должны получать пириметамин 1 мг/кг

2 раза в день в течение 2—3 дней, затем 1 мг/кг 1 раз в день плюс сульфадиазин 50 мг/кг 2 раза в день в течение 6 месяцев; через 6 месяцев пириметамин назначается 3 раза в неделю, а сульфадиазин — ежедневно, чтобы общий курс составил 12 месяцев. Новорожденные также получают лейковорин 5—10 мг внутрь 3 раза в неделю во время приема пириметамина и в течение 1 недели после его окончания.

Лечение беременных, больных токсоплазмозом, снижает риск инфицирования плода. Однако пириметамин не должен использоваться до конца первого триместра беременности. Риск передачи токсоплазмы в течение первого триместра может быть снижен при применении спиромицина — 1 г внутрь 3 раза в день, но он менее активен, чем комбинация пириметамин-сульфонамид, и не проникает через плаценту. Прием спиромицина продолжается до момента верификации диагноза или его исключения в конце первого триместра. Если трансмиссии не было, прием спиромицина можно продолжить; если плод инфицирован, то надо начать терапию пириметамином и сульфадиазином.

Рецидив наиболее часто возникает у ВИЧ-инфицированных, и лечение должно продолжаться пожизненно. У больных с острым токсоплазмозом, которые не переносят сульфаниламиды, назначают пириметамин в сочетании с клиндамицином (600 мг внутрь или внутривенно 4 раза в день). Альтернативой клиндамицину может служить атовакон и азитромицин.

Профилактика

Тщательное мытье рук после контакта с сырым мясом, почвой или кошачьим туалетом. Должна быть исключена контаминация пищи фекалиями кошек, мясо необходимо подвергать термической обработке при 70—75 °С.

Химиопрофилактика рекомендуется ВИЧ-инфицированным больным с положительными IgG к токсоплазме, если уровень CD4 клеток менее 100 в 1 мкл. Комбинация триметопримсульфаметоксазол в дозах, применяемых для профилактики пневмоцистной пневмонии, является эффективной. Двумя другими режимами являются сочетание пириметамина с дапсоном и атовакон с/или без пириметамина.