Нервная анорексия: признаки, симптомы, последствия

Анорексия (от греч. а – отрицательная частица, orexis – желание, аппетит) - снижение пищевого влечения с отсутствием аппетита и отказом от пищи.

У детей в возрасте до 3 лет анорексия наблюдается при невропатиях наряду с рвотами и срыгиваниями после еды.

С 3 до 6 лет анорексия встречается при раннем детском аутизме и аутистической психопатии. Характерны такие нарушения как избирательность и капризность в еде (например, выбор еды в зависимости от ее цвета, отказ от мясных блюд, овощей), длительное удерживание пищи во рту, медленное ее пережевывание, иногда выплевывание.

Анорексия, как и булимия, во многих случаях относится к симптомам того или иного психопатологического состояния. В частности, при эндогенной депрессии отказы от еды обусловлены как витальным сдвигом настроения, так и депрессивными идеями («недостоин есть больничный хлеб»). Кроме того, при депрессии может наблюдаться олигодипсия – снижение потребности в жидкости. Отказ от еды может наблюдаться при кататонии. При бреде Котара больные нередко отказываются от пищи, так как у них «нет желудка, пища не переваривается».

Анорексия является одним из симптомов алкогольного опьянения и абстинентного синдрома.

Анорексия наблюдается при ряде эндокринных заболеваний, поражениях области промежуточного мозга и гипофиза – болезни Симмондса (полном некрозе передней доли гипофиза в связи с недостаточностью кровоснабжения гипофиза в родах и послеродовом периоде), синдроме Шиена (частичном некрозе передней доли гипофиза).

В наиболее типичной и выраженной форме анорексия проявляется при нервной (психической) анорексии.

Нервная анорексия представляет собой заболевание, возникающее преимущественно у девочек-подростков и юных девушек и значительно реже у мальчиков-подростков и юношей. Выражается в стойком стремлении к похуданию, достигающему выраженной кахексии с возможным летальным исходом.

Наиболее типичные формы нервной анорексии развиваются у девушек в пубертатном и постпубертатном периоде. Общая распространенность нервной анорексии составляет 0,1-0,7%.

Впервые данное расстройство было описано R. Morton   под названием «нервная чахотка». В понимании, близком к современному, его впервые описали W. Gull   под названием «нервная анорексия» и Ch. Lasegue как «психическую анорексию».

В этиологии нервной анорексии отмечена роль наследственности. В частности, у однояйцевых близнецов конкордантность по нервной анорексии достигает 70%, у двуяйцевых – лишь 20%. Наследственная отягощенность по вертикальной линии встречается редко. Лишь в 2-5% нервная анорексия отмечалась у матерей больных. Однако частота других психических заболеваний, в том числе различных аномалий характера, алкоголизма, среди кровных родственников достигает 17%.

Диагностика ранних этапов нервной анорексии представляет серьезные трудности в силу малозаметности ранних проявлений. Во многих случаях лишь состояние выраженной кахексии со стойкой аменореей и тяжелыми соматоэндокринными нарушениями приводит к госпитализации. При этом более 80% больных до обращения к психиатру длительно обследовались и лечились у гастроэнтерологов, эндокринологов, гинекологов по поводу вторичных соматических и эндокринных расстройств.

В клинической динамике нервной анорексии выделяют четыре этапа:

1. Первичный или инициальный этап. Длится от 2 до 4 лет. Характеризуется развитием синдрома дисморфомании, сверхценными и, реже, бредовыми идеями излишней полноты («толстый живот», «жирные бедра»), часто при реальных изменениях фигуры в пубертатном периоде. Поводом для похудания и стремления к «коррекции» физического «недостатка» могут стать как собственное мнение, так и случайные замечания сверстников, педагогов или родителей об излишней полноте.

2. Аноректический этап. Для «коррекции» внешности больные переходят на строгую молочно-растительную «диету». Ограничения в еде касаются как сокращения объема пищи, так и употребления продуктов, богатых белками, жирами и углеводами. Контролируют количество калорий съеденной пищи. Для снижения массы тела регулярно занимаются физическими упражнениями, доводя себя до изнеможения. Например, рассыпают и поднимают с пола спички из коробка, повторяя это упражнение 5-7 раз. По мере похудания нередко стягивают талию поясом для уменьшения всасывания пищи. Сокращают время сна и отдыха, стараются больше стоять и быть в движении.

На первых порах чувство голода сохраняется, что приводит к повышенному интересу к пище. Охотно приготавливают еду, «закармливают» домашних. Для борьбы с чувством голода начинают пережевывать и затем выплевывать пищу. Вызывают после еды рвоту, принимают слабительные, реже ставят себе клизмы и промывают желудок. Рвотный акт вначале неприятен, затем тягостные ощущения исчезают. Перед рвотными эксцессами нередко наблюдаются приступы булимии. После вызванной рвоты возникает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле.

В конце этапа похудание достигает 20-50% от исходной массы тела. Нарастают вторичные соматоэндокринные нарушения (гастроэнтероколиты, опущения внутренних органов), вегетативные нарушения (приступы удушья, сердцебиений, головокружения, потливости, часто через несколько часов после приема пищи), наблюдается олиго- или аменорея.

3. Кахектический этап. Ведущими в клинической картине являются астенический синдром и соматоэндокринные нарушения:

• отсутствие подкожной жировой клетчатки;

• дистрофические изменения кожи и мышц;

• трофические язвы на коже;

• пролежни;

• «заеды» в углах рта;

• миокардиодистрофия;

• выпадение волос,

• рост пушковых волос по всему телу;

• повышенная ломкость ногтей;

• разрушение зубов;

• брадикардия;

• гипотония;

• снижение температуры тела;

• уменьшение концентрации сахара крови;

• анемия;

• протеинурия;

• запоры.

Появляется аменорея, потеря массы тела достигает 50% и более. Возможно развитие алиментарных полиневритов, а также мышечных судорог из-за нарушения электролитного баланса. Характерно нарушение осанки - больные сидят «крючком».

Критика к своему состоянию полностью утрачивается. Продолжаются упорные отказы от еды с утверждениями о наличии избыточной масса тела. Прием пищи затруднен из-за выраженных нарушений желудочно-кишечного тракта (что требует частого дробного питания на начальном этапе лечения). Нередки явления деперсонализации-дереализации.

4. Этап редукции нервной анорексии. На первом плане в клинической картине наблюдается астения, страх повышения веса, фиксация на неприятных ощущениях со стороны желудочно-кишечного тракта. В ответ на небольшую прибавку веса вновь актуализируются дисморфоманические идеи и появляется аноректическое поведение. Уменьшение астении и повышение активности дает больным возможность снова начать заниматься физическими упражнениями, делать попытки принять слабительное или вызвать рвоту после еды. Характерна склонность к эксплозивным вспышкам и истерическим реакциям. Исчезновение кахексии при условии хорошего эффекта от терапии начинается через 1-2 месяца, нормализация менструального цикла – лишь спустя 6 месяцев - 1 год от начала лечения.

В течение 2 лет после купирования нервной анорексии возможны ее рецидивы, требующие стационарного лечения.

Нервная анорексия может быть самостоятельным психическим расстройством (пограничного уровня), а также встречается при истерическом неврозе, шизофрении (вялотекущей и приступообразно-прогредиентной).

В развитии нервной анорексии как самостоятельного заболевания играют роль преморбидные характерологические особенности. Преобладают истерические или тормозимые черты – эгоцентризм, повышенная самооценка, упорство в отстаивании своих убеждений, либо тревожность, неуверенность в себе, а также во всех случаях повышенная пунктуальность.

Указанные особенности динамики состояния и поведения больных требуют тщательного наблюдения за больными в стационаре.

Соматоэндокринные особенности выражаются в тенденции к ускорению полового созревания.

Наблюдаются все типичные этапы нервной анорексии. В более зрелом возрасте дисморфоманические нарушения стабилизируются на субклиническом уровне.

Характерным клиническим проявлением нервной анорексии (также как и нервной булимии) являются депрессивные нарушения – преобладание аффективного компонента депрессивной триады при относительно слабой выраженности идеаторного и моторного компонентов, доминирующий или сверхценный характер депрессивных идей.

Другим самостоятельным вариантом нервной анорексии является препубертатная нервная анорексия. Клиническая картина ограничивается инициальной и аноректической стадией. Кахектическая стадия не наступает. Характерно искусственное вызывание рвоты. В дальнейшем рвота становится непроизвольной, возникает фиксация на связанных со рвотой неприятных переживаниях, а идеи похудания дезактуализируются. Прогноз при данной форме относительно благоприятный. После лечения рецидивы не наблюдаются.

Нервная анорексия в рамках истерического невроза также не получает завершенности клинической картины. Заболевание начинается остро, с появления тошноты и повторной рвоты в ответ на психическую травму (смерть родственника, конфликт, не поступление в институт и т.п.). Первый приступ длится несколько дней. Впоследствии неприятное чувство тошноты и следующая за ним рвота становится привычной формой реагирования, возникая при одном виде, запахе пищи или даже мысли о ней.

Наблюдается вамитофобия – страх перед появлением тошноты и рвоты и отказ от пищи в связи с этим. Кахексия и стойкая аменорея не развиваются.

Нервная анорексия может также наблюдаться в пубертатном дебюте шизофрении. Дисморфоманические идеи не имеют реальной почвы и носят бредовой характер («жирная, как бочка», ноги «безобразные, как тумбы»), сопровождаются идеями отношения. Наблюдается полидисморфомания – сочетание идей излишней полноты и идей об уродстве частей тела («кривые ноги», «бесцветное лицо», «толстая нижняя губа»).

Проявления нервной анорексии достаточно быстро редуцируются до патологического рвотного поведения.

Отказ от еды сменяется рвотой, имеющей специфические черты. Вначале рвота возникает на фоне приступов булимии, затем начинает вызываться искусственно, после каждого приема пищи и, наконец, приобретает характер самостоятельного рвотного поведения, потерявшего связь с дисморфоманией (через 4-8 лет после начала заболевания). Формируется вомитомания – стойкое, непреодолимое патологическое влечение к вызыванию рвоты, после которой возникают переживания телесной легкости.

Рвота не сопровождается неприятными ощущениями, вызывается регулярно и достаточно легко (часто лишь наклоном туловища вперед или надавливанием на живот), нередко облегчается питьем больших количеств воды.

Рвотное поведение часто сочетается с сенесто-ипохондрическими переживаниями, в ряде случаев приближающимися к висцеральным галлюцинациям. Характерны тягостные ощущения «тяжести», «распирания в области живота», «наполнения» тела после еды, «стягивания жиром». Рвота вызывает чувство «очищения», а также своеобразные вычурные положительные переживания («промыта каждая складочка желудка», приятное ощущение «прилипания желудка к позвоночнику»).

Утрачивается чувство брезгливости. Рвотные массы раскладываются по всему дому в банках на виду у членов семьи. Часто используются малосъедобные продукты (сырое мясо, отбросы из мусорных баков, испорченная пища).

Рвотное поведение, как правило, носит характер своеобразного ритуала. В других случаях оно приобретает черты насильственного поведения. Рвотное поведение сопровождается похуданием до степени кахексии.

Пример из практики

В качестве примера приведем два случая нервной анорексии, наблюдавшихся у двух девочек-близнецов, страдавших шизофренией.

Пациентка Т., 19 лет, младшая из двойни, студентка института. Поступила с выраженной потерей веса (более 25%), аменореей, стойкими ограничениями в количественном и качественном составе еды, постоянной рвотой после каждого приема пищи. Мать за два года до зачатия и первые 20 недель беременности ежедневно принимала преднизолон. После рождения девочка была прооперирована по поводу ложной диафрагмальной грыжи. По характеру спокойная, терпеливая, тихая, уравновешенная. Сестры воспитывались матерью, в неполной семье, время проводили вдвоем, постепенно отдаляясь от окружающих. Необходимость учиться в разных местах восприняли как «тяжелую разлуку».

Начало заболевания постепенное, с выраженного анорексигенного поведения – строгое следование растительной диете, с полным исключением мяса, молока, творога, яиц, птицы, сметаны, кефира, любой жирной, жареной пищи. Ела только овощи и каши, сваренные на воде без масла, которые сама готовила. В дальнейшем полностью отказалась от хлеба, мучных изделий, сладкого, однако чувство голода «заглушала» постоянным употреблением «сладких леденцов». С 2003 г. стала строго соблюдать все православные религиозные ограничения (посты).

Для исключения контроля со стороны матери изменила (вместе с сестрой) режим дня с ранним подъемом (в 4-5 часов утра) и ранним (не позднее 20 часов вечера) отходом ко сну. Сестры самостоятельно готовили завтрак, обед, ужин, полностью отстранив мать от процесса приготовления еды, причем последний прием пищи осуществляли в 17-18 часов вечера до прихода матери с работы. От совместных обедов отказывались, объясняя свое «нежелание» фразами: «уже поели.», «желудок уже полный.», «нет желания.» и т.д.

Рвотное поведение сопровождалось приемом большого количества жидкости для быстрого опорожнения желудка. Мать стала находить различные емкости с водой в туалете, шкафу, кухонной мебели. После приема еды пациентка «чувствовала тяжесть в желудке», ощущала, как при проглатывании пищи «в пищеводе происходило жжение, распирание, движение пищи, подъем пищи.», что и «приводило к рвоте». Утверждала, что рвотный рефлекс носил «непроизвольный характер». Перед рвотой испытывала «прилив пищи от желудка к горлу» и «легкое головокружение».

Потеряла до 25% массы тела (минимальный вес составил 37 кг), наблюдалась различными специалистами:

• диетологом;

• терапевтом;

• гастроэнтерологом;

• хирургом;

• психиатром;

• невропатологом;

• эндокринологом;

• гинекологом.

Неоднократно госпитализировалась для обследования и лечения в клиники различного профиля. После выписки из стационаров возобновлялось рвотное поведение по типу вомитомании.

По мере течения заболевания отмечалось нарастание аутизма: «мир не принял нас.», «в этом мире мы лишние.». Открылся «новый смысл жизни»: «аскетизм», «уход в монашество», «надо есть простую пищу.», «не надо посещать дорогие заведения.» (кафе, рестораны), «надо раствориться в природе.».

Отмечался ряд моментов «Божественного Откровения»: именно так она поняла эпизод, когда нашла в парке брошенную кем-то «Божественную Книгу». Пациентка утверждала, что «все, что материальное, то плохое.», «надо куда-то идти.», «идти за облака.», «мир там встретит меня.».

Свое пребывание в психиатрической больнице оценивала как «испытание Бога.», «я чувствую - Он рядом.», «если пройду испытание, то меня возьмут в монастырь.», «я должна что-то понять, прочувствовать.».

На фоне нейролептической терапии психическое состояние больной стабилизировалось, через два месяца практически купировалась вомитомания, появилась стабильная прибавка массы тела, улучшилось соматическое состояние.

Пациентка С., 19 лет, старшая из двойни: родилась на 15 минут раньше сестры, студентка колледжа. В психиатрическую больницу поступила в другое отделение через 2 месяца после младшей сестры, также с выраженной потерей веса (около 25%) и со стойкими ограничениями в количественном и качественном составе еды, наличием рвоты практически после каждого приема пищи. Категорически отрицала искусственность рвоты, объясняя, что «организм просто не принимал пищу». Сообщала также, что не было специального ограничения с ее стороны в количестве еды, а «просто ела, сколько хотела».

С 7-8 класса поведение стало приобретать черты эмоциональной отгороженности, постепенно утрачивала связи с внешним миром, углубляясь все больше в общение с сестрой. Следует отметить, что С. всегда находилась под влиянием младшей сестры, которая, по словам матери, «являлась мозгом этого тандема».

В 2001 г. предприняла суицидную попытку, приняв большое количество таблеток дигоксина. Свой поступок мотивировала тем, что поссорилась с матерью, однако были отмечены идеи уничижения и греховности.

С апреля-мая-2003 г. сформировалось анорексигенное поведение. Во всем поддерживала сестру, безропотно следовала ее идеям о правильном вегетарианском питании, основанном на принципе аскетичности и отказа «от плохого., материального»: «Без нее я не существую, пойду за ней на край света». Потеряла в весе около 11 кг.

После приема еды «чувствовала тяжесть и распирание в животе», что и «приводило к рвоте». Как и ее сестра, утверждала, что рвотный рефлекс носил «непроизвольный характер» и сопровождался субъективным чувством «облегчения».

В «идеологии» являлась своеобразной противоположностью младшей сестры: «Ей пришло Божественное Откровение, а мне – нет! Потому что я – плохая, все так говорят. Я греховна и Бога недостойна. В душе чувствую себя самой последней, нас с сестрой мир не принял, мы другие».

В связи с постоянной рвотой и похуданием неоднократно госпитализировалась для обследования и лечения в клиники различного профиля, в том числе в клинику неврозов. На рентгенологическом обследовании (май 2004 г.) в хирургическом стационаре выявлялось выраженное увеличение желудка, вплоть до его опущения в малый таз.

После выписки из клиники неврозов состояние вскоре снова ухудшилось, возобновилось рвотное поведение, носившее характер вомитомании.

После проведенной нейролептической терапии пациентка прибавила в весе за 2 месяца более 7 кг, появился аппетит, перестала прятаться от персонала в туалет и вызывать рвоту.

У женщин нервная анорексия встречается в 10-15 раз чаще, чем у мужчин, у последних она наблюдается преимущественно при шизофрении.

Извращение пищевого влечения проявляется полифагией, парарексией.

Полифагия – стремление поедать несъедобное (землю, песок, известь). Встречается при олигофрении, деменции, прогрессивном параличе, шизофрении.

Вариантом полифагии является копрофагия – поедание испражнений, спермы, питье мочи. Копрофагия нередко дополняет нарушения полового влечения (копролагнию, уролагнию, пикацизм).

При синдроме Мюнхгаузена поедание несъедобных или опасных предметов происходит с целью подвергнуться операции, при депрессии – с суицидной целью, при наркоманиях – с целью добиться назначения больным наркотических препаратов.

В наблюдении В.М. Банщикова и соавт.   больной шизофрений был трижды оперирован в связи с необходимостью извлечения из желудка различных предметов: гвоздей, четырехгранного ключа, карманных часов и др.

Иногда полифагия встречается в норме в особых физиологических условиях у беременных и у детей (например, поедание мела при повышенной потребности в кальции).

Парарексия – особые пищевые пристрастия, обусловленные сверхценным или бредовым отношением к пище. Чаще всего встречается при шизофрении (предпочтение тех или иных продуктов, изобретение особых, вычурных диет).

Например, больная смешивает перед едой первое, второе и третье блюда, поскольку «все равно в желудке все перемешивается».

Ребенок не пьет молоко, поскольку «оно нужно для детенышей домашних животных»,

При ипохондрических идеях пациенты отказываются от определенных продуктов, которые, по их мнению, «вредят здоровью», едят пищу лишь со строго определенным содержанием белков, жиров и углеводов и т.п.