Лазеротерапия и светотерапия в косметологии: показания, противопоказания, отзывы

Начиная с 1960 г., когда T.H.Maiman (Hughes Research Laboratory, научно-исследовательский отдел компании Hughes Aircraft Company, Малибу, Калифорния) изобрел первый лазер, разработка и усовершенствование лазеров эволюционировали в целую индустрию, оцениваемую миллиардами долларов. Возможности лазерной техники не перестают удивлять нас в самых разных сферах человеческой деятельности. Начиная с рубинового лазера, лазерная технология быстро стала неотъемлемой частью различных направлений в медицине, таких как дерматология. В настоящее время лазерные и световые устройства применяются практически во всех областях медицины и повседневной жизни (DVD- и CD-плееры, сканеры в продуктовых магазинах, голограммы и даже сигналы светофора).

• Основные сведения о лазерах.

Для того чтобы осознать пользу лазеров в медицине в целом и в косметологии в частности, важно иметь четкое представление об используемой терминологии. Понимание принципов воздействия светового излучения на кожу помогает достичь больших успехов в лечении различных заболеваний и патологических состояний кожи. Фактически, слово «лазер» является акронимом: light amplification by stimulated emission of radiation (амплификация света за счет источника излучения). Лазерная амплификация света осуществляется путем стимуляции фотонов с последующим их концентрированием и высвобождением в виде луча света. Для выполнения таких функций лазер должен иметь источник энергии («лазерная помпа»). Эта энергия абсорбируется атомами в форме фотонов. Когда атом испускает фотоны, высвобождается световая энергия, причем данный процесс происходит в лазерной среде. В основе классификации лазеров лежит тип лазерной среды. Лазерные среды могут быть жидкими (красители, такие как родамид), твердыми (например, рубин, александрит, алюмоиттриевый гранат с легированием неодимом, диоды (полупроводники)) или газообразными (например, гелий-неон, аргон, С02).

Некоторые из описываемых в данной главе косметических аппаратов не являются «истинными» лазерами, что, впрочем, не мешает успешно применять их для лечения пациентов. Гораздо более важным моментом является воздействие лазерного излучения на кожу. В 1983 г. R.R.Anderson и J.A.Parrish сформулировали теорию селективного фототермолиза. Согласно данной теории, селективность лазера по отношению к коже обусловлена тем, что световые волны разной длины поглощаются разными хромофорами кожи. Это позволяет нам «селективно» уничтожать структуры-мишени без повреждения окружающих тканей. Для этого пульсовое излучение должно быть достаточно продолжительным, чтобы нагреть ткань для деструкции, при этом не воздействуя на окружающую нормальную кожу.  Продолжительность активного воздействия лазера обозначается термином «пульсовая ширина» или «пульсовая продолжительность». Для селективной деструкции ткани идеальная пульсовая продолжительность определяется размерами мишени. Время, требуемое для того, чтобы 2/3 тепла конвенционно распространились на окружающие ткани, прямо пропорционально размерам мишени (время термальной релаксации).  Для того чтобы добиться деструкции только, а не нормальной окружающей ткани, пульсовая ширина должна быть равной или короче времени термальной релаксации. Если же пульсовая ширина длиннее времени термальной релаксации, то риск нежелательного повреждения здоровых тканей увеличивается. Лазерное излучение может носить постоянный, скачкообразный или пульсовой характер. В реальности теория селективного фототермолиза применима исключительно для пульсовых лазерных систем, поскольку продолжительное лазерное излучение сопровождается нагреванием всего объема ткани, вследствие чего селективность существенно снижается.

Воздействие на кожу светового излучения различной длины волны и различной интенсивности может приводить к 4 вариантам проявлений. Свет может напрямую отражаться от кожи. Обычно это происходит на уровне рогового слоя, в связи с чем, практикующие врачи надевают защитные очки даже тогда, когда воздействие лазерного излучения не осуществляется в непосредственной близости от области глаз. По мере прохождения через роговой слой свет рассеивается коллагеновыми волокнами дермы, а часть света проходит через дерму в подкожную жировую клетчатку. Терапевтическое воздействие лазера на ткани обусловлено воздействием поглощенного излучения. В свою очередь, поглощение излучения в коже зависит от трех основных хромофоров.

Каждый из хромофоров поглощает свет определенной длины волны. Используя указанные спектры поглощения света, мы можем выбрать лазер, длина волны которого обеспечивала бы оптимальное поглощение излучения соответствующим хромофором. Это позволяет целенаправленно воздействовать на ткани-мишени, оставляя нормальную кожу интактной. Если область-мишень располагается под эпидермисом, то весьма сложно обеспечить деструкцию этой области без повреждения здоровых тканей, в связи с чем, требуется защита эпидермиса (например, защита с помощью охлаждающих систем). Использование охлаждающих систем принципиально важно при ряде методик лазерной терапии, таких как вертикальная деструкция и лазерное удаление волос. В современных лазерных системах используется несколько режимов охлаждения, в частности криогенное, контактное, ледяное и прямое охлаждение холодным воздухом. Использование упомянутых методик позволяет уменьшить степень повреждения эпидермиса, однако следует помнить о том, что при слишком выраженном охлаждении эффективность лечения снижается. Применение систем охлаждения тканей необходимо при лазерном удалении волос, поскольку повреждающее воздействие на волосяные фолликулы может быть достигнуто за счет излучения высокой интенсивности. Естественно, если интенсивное лазерное излучение воздействует на кожу и при этом не применяется охлаждение, то травматическое повреждение эпидермиса выражено значительно. В некоторых случаях, например при лечении пациентов с более темными типами кожи, даже охлаждение неспособно обеспечить достаточную защиту кожи.

Энергия лазерного излучения выражается в джоулях (Дж). Еще одним важным показателем является отношение лазерного излучения к площади поверхности (выражается в джоулях на квадратный сантиметр, Дж/см2). Мощность лазера выражается в ваттах (Вт). При использовании лазеров в клинической практике важно помнить обо всех характеристиках лазерного излучения, в частности о:

• длине волны;

• продолжительности пульсового воздействия;

• отношении лазерного излучения к площади поверхности;

• также следует помнить о важности использования систем охлаждения.

Лазеры - это всего лишь технические приборы, а настройка и применение этих приборов зависят от оператора.

Нелазерные системы

• Импульсная высокоинтенсивная светотерапия.

Системы для импульсной высокоинтенсивной светотерапии (IPL, intense pulsed light) представляют собой световые инструменты, которые внешне и по механизму действия напоминают лазеры, но не относятся к данной группе в связи с отсутствием когерентного монохроматического светового излучения. Новейшие системы для IPL потенциально могут потеснить лазерные системы в некоторых областях косметологии, что позволяет применять эти системы по различным показаниям. Именно это сделало системы для импульсной высокоинтенсивной светотерапии очень популярными с момента их появления на рынке в 1995 г. Первая из разработанных систем, Photoderm lESC/Sharplan, в настоящее время Luments), позиционировалась как один из лучших методов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Вскоре после начала использования данной системы было установлено, что она позволяет эффективно удалять лентиго и телеангиоэктазии. На сегодняшний день на рынке имеются различные системы для IPL, причем ежегодно появляются новые системы. Системы данной категории на протяжении уже многих лет применяются при ряде вышеуказанных патологических изменений, таких как угри, телеангиоэктазии на лице, участки фотоповреждения, лентиго, пойкилодермия, пламенеющий невус (винные пятна), паукообразные расширения вен, а также для эпиляции.

В основе работы систем для IPL лежит некогерентное световое излучение в диапазоне от 500 до 1200 нм. В состав системы обычно входит источник светового излучения, внутренний фильтр и несколько внешних (урезающих) фильтров. Данные фильтры служат для блокирования светового излучения, с тем, чтобы обеспечить требуемую длину волны. Для каждой системы могут устанавливаться различные урезающие фильтры, причем изменение длины волны может осуществляться на рабочей станции системы. Таким образом, система фильтров позволяет проводить терапию, основанную на селективном фототермолизе некогерентным полихроматическим светом.

Несомненным преимуществом систем для IPL является возможность использования изменяемой продолжительности импульсного воздействия. В зависимости от цели лечения и от типа кожи пациента, можно соответствующим образом изменять продолжительность импульсного воздействия. При воздействии на структуры с небольшой продолжительностью фазы термальной релаксации ткани можно укорачивать ширину импульсного воздействия. В отношении более крупных сосудов с большей термальной релаксацией можно увеличить ширину импульсного воздействия. Это важно при устранении телеангиоэктазий, поскольку, когда имеются признаки резистентности сосудов к воздействию, простое изменение ширины пульса может позволить добиться требуемого клинического эффекта. Последовательное пульсовое воздействие, предоставляющее достаточно времени для охлаждения тканей, снижает риск нагревания тканей, что, в свою очередь, уменьшает вероятность образования рубцов. Также специалисты полагают, что последовательное пульсовое воздействие способствует более эффективному устранению телеангиоэктазий за счет генерирования дезоксигенированного гемоглобина в первую фазу импульсного воздействия, причем этот гемоглобин используется как мишень во вторую фазу импульсного воздействия.

Системы для IPL в некоторых случаях являются более предпочтительными, чем лазеры, при лечении телеангиоэктазий и нарушений пигментации, поскольку воздействуют на сравнительно большую площадь кожи. Это позволяет выполнять более масштабные процедуры. Еще одним важным компонентом систем для IPL является модуль охлаждения. Охлаждение эпидермиса позволяет минимизировать вероятность осложнений, таких как образование пузырей и нарушения пигментации. Модули охлаждения (контактного типа или с помощью охлажденного воздуха) в настоящее время присутствуют практически во всех системах IPL.

Системы IPL входят в список средств первоочередного выбора при устранении телеангиоэктазий на лице, лентиго, пойкилодермии, а также при выполнении фотоомоложения кожи. В некоторых системах IPL имеются специальные фильтры для эпиляции, неаблативного уплотнения кожи и даже для фракционного восстановления поверхности кожи. На стадии подготовки пациента к IPL рекомендуется определить тип кожи и обеспечить защиту кожи от солнечного излучения. Если IPL проводится недавно загоревшему пациенту, то это может приводить к гипопигментации вследствие абсорбции меланина лазером. Таким образом, следует проинформировать пациентов о необходимости фотопротекторных средств до и после процедур. Особые меры предосторожности следует соблюдать, когда IPL назначается пациентам с более темной кожей (IV и V типы по классификации Fitzpatrick).

При выполнении манипуляций в этой категории пациентов следует увеличивать ширину импульсного воздействия и промежутки между фазами импульсного воздействия. Как правило, перед воздействием лазера на кожу наносится тонкий слой холодного геля, обычно используемого для выполнения УЗИ (в некоторых новейших системах такая необходимость отпадает). Также стоит следить за тем, чтобы промежутки между фазами импульсного воздействия не были слишком большими, поскольку в противном случае может возникать выраженное фотоповреждение кожи в виде полос. Появление полос характерно для всех пациентов, которым в ходе манипуляций назначается высокоинтенсивное импульсное воздействие на участки кожи, расположенные достаточно далеко друг от друга. Неблагоприятные кожные проявления обычно устраняются путем светотерапевтического воздействия на неизмененную кожу. После проведения манипуляций кожа очищается от геля, после чего на кожу наносятся солнцезащитные средства. Продолжительность процедуры IPL всего лица составляет примерно 15 мин. В большинстве случаев местная анестезия не требуется, исключение составляют некоторые пациенты, которым выполняется удаление винных пятен. Для устранения признаков фотоповреждения кожи рекомендуется проведение от 3 до 5 манипуляций, интервал между которыми должен составлять около 1 мес. Для удаления винных пятен и других сосудистых мальформаций может потребоваться большее число процедур. Восстановление кожи после IPL осуществляется в минимальные сроки и характеризуется незначительным потемнением лентиго, а также эритемой кожи. Обычно трудоспособность пациентов после манипуляций не страдает, что является, несомненно, положительным моментом. Таким образом, способность одновременно удалять и сосудистые, и пигментные патологические образования, небольшая продолжительность лечения и удовлетворительные результаты стали своего рода визитной карточкой систем IPL.

• Полупроводниковая световая терапия.

В последнее время все большее внимание специалистов привлекают системы полупроводниковой световой терапии (LED, light emitting diodes). Это объясняется простотой в использовании данных систем, а также возможностью активации аминолевулиновой кислоты (фотодинамическая терапия). Системы LED характеризуются излучением некогерентного света или на одной (первичной) длине волны, или на коротком диапазоне длин волн. В отличие от ранее описанных систем, системы LED основаны не на принципе селективного фототермолиза, а на теории фотобиомодуляции или фотомодуляции (способность светового излучения изменять метаболическую активность клеток, что было продемонстрировано в лабораторных условиях). Это нетермальный способ воздействия на кожу, который эффективен как средство низкодозовой лазеротерапии при ряде патологических состояний. Низкодозовая лазеротерапия основана на воздействии лазерного излучения на небольшие участки кожи, в связи с чем, охватить всю площадь лица достаточно сложно. Разработка систем полупроводниковой световой терапии стала техническим решением для простого и безболезненного воздействия лазерного излучения на большие по площади участки кожи. В состав систем входят панели цветов определенной длины волны или диапазона длин волн. Так, в состав современных систем LED входят панели синего, желтого, красного, субинфракрасного и инфракрасного диапазонов. В настоящее время системы LED чаще всего применяются для устранения угрей, а также для фотоомоложения кожи. Кроме того, в литературе появляются данные об использовании данных систем при заживлении ран, при лечении псориаза, а также при устранении морщин. Преимущества систем LED по сравнению с другими лазерами заключаются в:

• простоте манипуляций;

• безболезненности;

• быстроте и безопасности манипуляций вне зависимости от типа кожи.

Относительным недостатком может являться то, что системы LED, в отличие от некоторых лазерных и светотерапевтических систем, не позволяют добиться такого же быстрого и выраженного терапевтического эффекта.

В 2003 г. FDA рекомендовало систему световой терапии Omnilux Revive (в основе которой лежит источник излучения в диапазоне видимого красного света) для омоложения кожи. Также в США для фотоомоложения кожи одобрена новая система световой терапии с источником излучения в диапазоне желтого цвета. Указанные системы отличаются друг от друга не только длиной волны излучения, но и способом излучения. В некоторых системах излучение осуществляется непрерывно, а в некоторых - в виде импульсов. Пока нет единого мнения относительно того, какой из типов излучения обеспечивает наибольшую эффективность.

В ходе экспериментов in vivo было продемонстрировано, что системы LED изменяют метаболическую активность клеток, в том числе фибробластов и иммунных клеток. По данным S.Takezaki и соавт., в фибробластах под воздействием LED (633 нм) увеличивается количество филаментов виментина и митохондрий. В исследованиях in vivo было отмечено, что при воздействии LED происходит интенсификация выработки коллагена.

В настоящее время на косметологическом рынке представлено несколько систем LED с различными диапазонами длин волн и с различными режимами импульсации. Специалисты не считают, что какой-либо отдельный режим превосходит по клинической эффективности прочие режимы, однако в данном направлении проводятся многочисленные клинические исследования, которые в будущем, возможно, существенно расширят показания для LED. Кроме того, требуются дополнительные исследования, в рамках которых предстоит установить, насколько LED позволяет активировать аминолевулиновую кислоту и дополняет фотодинамическую терапию.

• Фотодинамическая терапия.

Первые упоминания о фотодинамической терапии (PDT, photodynamic therapy) датируются ранними 1900-ми годами, но лишь J.С.Kennedy обосновал возможность эффективного использования данной терапии в дерматологии. В основе PDT лежит использование фотосенсибилизатора, который активируется световым излучением и положительно воздействует на кожу. В настоящее время в США PDT с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) (Levulan Kerastick, DUSA Pharmaceuticals), активируемой синим светом, официально рекомендована исключительно для лечения негиперкератозного старческого кератоза лица. Тем не менее, в литературе имеются данные и о дополнительных показаниях к применению PDT, что существенно расширяет ее возможности в косметологии. Речь идет, в частности, о возможности проведения PDT при фотостарении кожи, а также при гиперплазии сальных желез.

5-АЛК является веществом-предшественником, которое наносится на зону предполагаемого воздействия и селективно абсорбируется пролиферирующими клетками и единицами, включающими волос, волосяной фолликул, сальные железы. Затем 5-АЛК в ходе метаболизма превращается в протопорфирин IX, который является естественным фотосенсибилизатором. Протопорфирин IX активируется несколькими различными длинами волн, вследствие чего вырабатываются свободные радикалы, и происходит селективное разрушение соответствуюших клеток. На сегодняшний день в список веществ, рекомендованных для проведения PDT, входят 5-АЛК и метиловый эфир АЛК (Metvix, Galderma). Как правило, в качестве активаторов фотосенсибилизирующих средств выступают полупроводниковые световые системы (красный, синий цвета), импульсные красящие лазеры (585 и 595 нм), а также системы для IPL.

Недавно PDT стала использоваться для увеличения эффективности часто используемых методик фотоомоложения кожи. В частности, в исследованиях, в которых каждая методика применяется только на одной части лица (split-face study), было продемонстрировано, что АЛК в сочетании с традиционной IPL позволяет более эффективно устранять признаки фотостарения кожи, чем изолированная IPL. В одной группе пациентов (PDT7IPL) даже было отмечено увеличение интенсивности выработки коллагена по сравнению с изолированной IPL. Сочетание АЛК с IPL при проведении фотоомолаживающих процедур эффективно у пациентов, которым планируется удаление предраковых изменений и внешних признаков фотоповреждения кожи.