Контактные электроожоги. Детская реконструктивная хирургия

Частота встречаемости и основные причины формировании вторичных деформаций верхних конечностей у детей с контактными электроожогами. По данным, пострадавшие с электроожогами верхних конечностей в 63% случаев нуждаются в реконструктивных операциях, из них:

• 90% – в результате высоковольтных поражений;

• 10% – низковольтных электроожогов в связи с тем, что травма кисти и предплечья в нижней трети с повреждением костно-суставного аппарата, сухожилий, сосудов, нервов, а также возникновение обширного дефекта мягких тканей, резко нарушает функцию конечности, вплоть до ее полного выпадения.

10% всех послеожоговых контрактур кисти формируются вследствие контактных электроожогов.

Основными причинами развития вторичных деформаций верхних конечностей у детей являются:

• тяжесть поражения:

• отсутствие квалифицированной помощи;

• неправильная тактика лечения в остром периоде;

• нерациональное лечение последствий электроожогов;

• недостаточные восстановительное лечение и диспансеризация.

Патогенез развития вторичных деформации верхних конечностей у детей с контактными электроожогами. Тяжесть поражения электрическим током зависит главным образом от его силы, которая, в свою очередь, определяется соотношением напряжения и сопротивления участка тела, длительности действия, рода тока, путей прохождения его через тело и условий, при которых происходит электротравма. С повышением напряжения уменьшается опасность смерти от остановки сердца и дыхания и повышается опасность увечья. Обычно травма происходит в результате непосредственного соприкосновения руки с токонесущим объектом, при этом вторым полюсом электрической цепи является другая рука или нога. В связи с этим часто больные имеют множественные поражения опорно-двигательного аппарата.

По данным И.С.Перхуровой, лишь 16,5% пациентов имеют поражение только одной конечности, у 59,1% — отмечаются дефекты двух конечностей; в 14,8% случаев наблюдаются патологические изменения трех конечностей, в 9,6% — четырех конечностей.

Электроожоги верхней конечности локализуются, как правило, на внутренней поверхности нижней трети предплечья, в области лучезапястного сустава, кисти, так как контакт с токонесущим проводником происходит по типу схвата. Проходящий электрический ток вызывает резкое сокращение мускулатуры, в результате чего разжать кисть пострадавший не может, и конечность находится в состоянии резкого сгибания во всех суставах. Страдают преимущественно выступающие участки на ладонной поверхности кисти:

• область тенара;

• гипотенара;

• мякоти пальцев.

Механизм действия тока низкого и высокого напряжения на ткани различен: ток низкого напряжения идет по пути наименьшего сопротивления, ток высокого напряжения — по кратчайшему расстоянию от места входа к земле.

В связи с тем, что электропроводность сухой кожи значительно ниже, чем у глубжележащих тканей, вблизи контактных точек возникает максимальный нагрев тканей с образованием ожога. Кожа и кости оказывают току значительное сопротивление, а поэтому они поражаются больше, чем другие ткани. Чем выше напряжение электротока, тем больше тепла выделяется в области максимального сопротивления, и тем чаще на местах входа и выхода тока будут возникать ожоги. Электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, в дальнейшем проходит через глубжележащие ткани параллельными пучками по путям наименьшего сопротивления, т. е. по тканям, обладающим высокой электропроводностью: вдоль потоков тканевой жидкости, кровеносных и лимфатических сосудов, оболочек нервных стволов и т. д.

В настоящее время определены три главных направления распространения электрического тока в организме:

• кровеносные сосуды;

• мышечная ткань;

• нервные стволы.

При прекращении действия электрического тока динамика температурной реакции будет определяться скоростью кровотока, теплопроводностью ткани и конвекцией воздуха над поверхностью кожи.

Экспериментальные работы R.Daniel и соавт., исследовавших токораспределение в животных моделях, показали, что группа сгибателей предплечья принимает на себя 64,3% токовой нагрузки, лучевая и локтевая кости – 15,6%, группа разгибателей – 20% общего тока. Выше локтевого сустава на m. biceps приходится 32% тока, на m. Triceps – 33%, на плечевую кость – 19%. Наибольшее повышение температуры наблюдается в мышцах с малым диаметром в областях, обладающих высоким внутренним сопротивлением, что обусловливает преимущественное поражение кисти, лучевой половины внутренней поверхности предплечья, а также области суставов при электроожогах.

Под влиянием электрического тока на значительном протяжении, проксимальнее места ожога, отмечается повреждение сосудов, что приводит к их тромбозу вдали от области поражения. Под воздействием электрического тока травмируются не только крупные сосуды, но и сосуды, питающие нервы, мышцы и сухожилия, что опосредованно ведет к нарушению анатомического строения и функции данных структур конечности. Значительные дегенеративные изменения обнаруживаются и на протяжении периферических нервов. Нарушение питания и иннервации ведет к тому, что ткани со временем претерпевают значительные по протяженности изменения, отягощающие и без того глубокие поражения в зоне самого ожога. В патологический процесс вовлекаются сухожилия, нервы, сосуды и нередко кости верхней конечности. Часто у этого контингента больных имеются комбинированные дефекты костей и мягких тканей верхней конечности. Исходом такой травмы является формирование тяжелых деформаций кисти, что ведет к грубым нарушениям, а нередко и к потере ее функции.

Классификация вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов

По этиологии:

• вторичные деформации вследствие низковольтных контактных электроожогов;

• вторичные деформации вследствие высоковольтных контактных электроожогов.

По локализации:

• плечевого пояса;

• плеча;

• предплечья;

• кисти.

По виду деформации:

• деформации, обусловленные изменениями мягких тканей:

  • гипертрофические рубцы;

  • рубцовые синдактилии;

  • рубцовые контрактуры;

• деформации, обусловленные изменениями мягких тканей и костей:

  • клинодактилии;

  • анкилозы;

  • дефекты костей;

• деформации, обусловленные изменениями мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, костей сегмента конечности;

• деформации, обусловленные тотальным поражением тканей сегмента конечности — культи.

Клиническая характеристика вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов

Высокий процент ампутаций, преимущественно крупных сегментов, у лиц, получивших высоковольтные электроожоги, обусловлен не только тяжестью первичных повреждений, но и длительностью, относительно малой эффективностью последующего восстановительного лечения. Некоторые исследователи указывают на более быструю реабилитацию больных после ампутаций и дальнейшего протезирования по сравнению с теми, кому производятся реконструктивные операции. По мнению Lee и соавт., «холодная, нечувствительная, неподвижная конечность менее полезна для пациентов, чем функциональный протез»; в таких случаях необходимо выполнять ампутацию в максимально ранние сроки, чтобы свести к минимуму опасность для жизни, физическую и психическую травмы, сопряженные с попытками спасти конечность, которую потом все равно придется ампутировать. По наблюдениям И.С.Перхуровой у 72,7% пациентов имеются ампутационные дефекты обеих конечностей, из них у 25,3% – культи обоих плеч. В ряде случаев больные имеют афункциональную кисть на одной стороне и ампутационную культю другой конечности, что наиболее часто встречается у детей 10-14 лет.

Клиническая картина вторичных деформаций, формирующихся вследствие воздействия тока высокого и низкого напряжения, имеет принципиальные отличия. При низковольтных электроожогах поражается исключительно кисть. По виду характерны три варианта:

1) деформации, обусловленные изменениями мягких тканей – 61,1%;

2) деформации, обусловленные изменениями мягких тканей и костей – 14,3%;

3) деформации, обусловленные тотальным поражением тканей сегмента конечности – 24,6%.

Со временем к дерматодесмогенной контрактуре, развивающейся в ранние сроки после травмы, присоединяются вторичные изменения мышц, сухожилий, суставов и костей, в результате чего у детей формируются тяжелые вторичные деформации, прогрессирующие с возрастом, в дальнейшем отмечается отставание пострадавшей конечности в росте.

Поражения верхних конечностей, возникающие вследствие высоковольтных контактных электроожогов:

• по локализации подразделяются на: деформации плечевого пояса, плеча, предплечья и кисти;

• по виду — встречаются все указанные выше варианты поражения.

При этом для каждого сегмента конечности характерны определенные виды патологических состояний.

Деформации плечевого пояса встречаются в 1,9% случаев и обусловлены поражением мягких тканей и костей.

Деформации плеча наблюдаются у 7,5% детей, из них у 1,9% – в виде дефекта мягких тканей и у 5,6% в виде тотального поражения тканей.

Деформации предплечья отмечаются в 76% случаев и обусловлены в 70,4% случаев изменениями мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, костей, в 5,6% – тотальным поражением тканей. В результате поражения током высокого напряжения внутренней поверхности нижней или нижней и средней трети предплечья и кисти, последняя чаще всего приобретает следующий вид: II—V пальцы согнуты в межфаланговых и разогнуты в пястно-фаланговых суставах; I палец приведен и расположен либо в одной плоскости с пястными костями или на ладони перпендикулярно пястным костям. Ногтевые фаланги истончены, отмечаются трофические изменения кожи, ногтей, атрофия мышц тенара и гипотенара, западение межпястных промежутков. Как правило, активные движения в минимальном объеме имеются лишь в пястно-фаланговых суставах. Нередко у таких больных формируется рубцовая сгибательная контрактура или анкилоз в лучезапястном суставе. Ожоги тыла предплечья и кисти в функциональном отношении более благоприятны, чем даже меньшие по площади и глубине поражения ожоги ладонной поверхности, однако и они ведут к тяжелым нарушениям функции конечности. Для электроожогов данной локализации характерно формирование нестабильной кисти вследствие полного поражения сухожильно-связочного аппарата, а также дефекта костей, образующих лучезапястный сустав. Кисть под влиянием тяги сухожилий сгибателей устанавливается в положении сгибания и отклоняется в локтевую сторону.

Деформации кисти составляют 14,6% и характеризуются:

• изменениями мягких тканей – 35%;

• изменениями мягких тканей и костей – 5%;

• тотальным поражением тканей кисти – 60%.

Деформации, обусловленные изменениями мягких тканей, а также мягких тканей и костей, наиболее характерны для низковольтных электроожогов, в то время как деформации, обусловленные тотальным поражением тканей сегмента конечности, встречаются с одинаковой частотой в обеих группах больных и не зависят от напряжения электрического тока, вызвавшего травму. Деформации же, обусловленные изменениями мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, костей сегмента конечности, наблюдаются исключительно при высоковольтных электроожогах.

Сочетания различных видов деформаций верхних конечностей встречаются несколько чаще при поражении током высокого напряжения.

Оперативное лечение

Оперативное лечение вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов. Начало реконструктивно-восстановительных операций оптимально в сроки до 6 мес. после травмы, до развития вторичных изменений тканей.

Оперативное лечение, направленное па устранение вторичных деформаций, включает в себя три этапа:

1. предварительный;

2. основной;

3. завершающий.

• Предварительные операции.

К группе предварительных относятся хирургические вмешательства, создающие оптимальные условия для проведения следующим этапом основных реконструктивно-восстановительных операций. Основной целью данных вмешательств являются:

• стабилизация лучезапястного сустава путем лавсанодеза или артродеза лучезапястного сустава у детей с вторичными деформациями предплечья и кисти, обусловленными изменением покровных тканей, сосудов, нервов, сухожилий, мышц, костей; выполнение данного вида вмешательств обычно требуется в тех случаях, когда сроки от момента травмы до начала реконструкции составляют более 1 года;

• замещение дефектов мягких тканей культей как подготовка конечности к последующему протезированию.

• Основные операции.

К группе основных относятся оперативные вмешательства, направленные на восстановление формы и функции пораженного сегмента. Проведение данных вмешательств оптимально через 4-6 мес. после подготовительных операций.

При устранении контрактур под углом 20-30°, рубцовых синдактилий, приводящих контрактур I пальца показана комбинированная кожная пластика.

Если дном раны являются обнаженные сухожилия, суставы, фаланги пальца, сосудисто-нервные пучки и закрытие раневого дефекта толстым расщепленным трансплантатом нецелесообразно в связи с возможным его некрозом, то предпочтение отдают пластике лоскутом на ножке или микрохирургическим аутотрансплантатом.

В ряде случаев, помимо рубцовых изменений мягких тканей, у больных наблюдается поражение сухожилий, что требует проведения дополнительных вмешательств; генолиза, наложения шва, удлинения сухожилий или их пластики.

Оперативные вмешательства, направленные на устранение деформаций, обусловленных изменениями мягких тканей и костей. Устранение деформаций во фронтальной плоскости выполняют в 2 вариантах с использованием:

• капсулотомии сустава;

• корригирующей остеотомии.

Капсулотомия межфаланговых и пястно-фаланговых суставов показана при наличии нарушения соотношений в суставе и отсутствии восстановления оси пальца при устранении дермогенного и миогенного компонентов контрактуры. Применение капсулотомии позволяет устранить тяжелые клинодактилии, однако восстановление движений в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти происходит довольно длительно и не всегда достигает полного объема.

При наличии деформации на уровне метафиза фаланги показана корригирующая остеотомия путем клиновидной резекции или фигурной остеотомии. Недостатком поднадкостничной клиновидной резекции является укорочение пальца на величину, равную длине основания резецированного клина. Кроме того, помимо иммобилизации кисти в гипсовой шине, требуется дополнительная фиксация спицами. При наличии деформации на уровне метафиза предпочтительнее выполнять фигурную корригирующую остеотомию.

Применение фигурной остеотомии позволяет избежать укорочения пальца, сократить сроки иммобилизации, а также начать раннюю разработку движений в суставах.

При анкилозах в суставах кисти в порочном положении показаны артродезы межфаланговых суставов. После резекции суставных поверхностей пораженного сустава и восстановления оси пальца фиксацию последнего осуществляют спицей, проведенной интраартикулярно.

При наличии дефектов костей показана костная пластика свободным или кровоснабжаемым аутотрансплантатом.

Устранение деформаций, обусловленных изменениями мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, костей сегмента конечности

Деформации, обусловленные изменениями мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, костей, отмечаются исключительно у детей с последствиями высоковольтных контактных электроожогов. При этом лечение данного контингента больных представляет наибольшие трудности для хирургов.

Для ликвидации указанных патологических состояний показаны сложные многокомпонентные операции, включающие в себя восстановление сухожилий, нервов, оппонирующую пластику на I пальце, а также кожную пластику по методике И.В.Шведовченко и О.Е.Агранович, что позволяет производить одномоментную коррекцию всех компонентов имеющейся деформации, а также проводить раннюю реабилитацию, что в итоге дает лучшие результаты по сравнению с традиционным многоэтапным оперативным лечением.

Оперативные вмешательства выполняют в трех основных вариантах.

Вариант первый показан при поражении дистальной или дистальной и средней третей предплечья и кисти по внутренней поверхности и наличии рубцового тяжа, соединяющего дистальные концы сухожилий сгибателей пальцев с их мышечными брюшками. Иссекают рубцово-измененные покровные ткани внутренней поверхности предплечья и кисти, после чего оценивают тяжесть поражения глубжележащих структур. Рассекают канал запястья, идентифицируют сохранившиеся дистальные концы сухожилий сгибателей I-V пальцев. В области проксимальной трети предплечья мобилизуют сохранившиеся мышечные брюшки указанных выше сгибателей. Рубцовый тяж, соединяющий дистальные концы сухожилий сгибателей пальцев с их мышечными брюшками, тщательно отделяют от окружающих тканей, сохраняя его непрерывность, а при необходимости уменьшают его объем путем аккуратной краевой резекции. После восстановления сгибателей кисти следующим этапом выполняют оппонирующую пластику на I пальце. Из разреза по ладонной поверхности I пальца в области проекции основной фаланги выделяют сухожилие длинного сгибателя пальца, производят его продольное разделение на две половины. Радиальную часть отсекают максимально дистально и под радиальным сосудисто-нервным пучком выводят на тыльно-радиальную поверхность пальца, фиксируя чрескостными швами к дистальному метафизу пястной кости. Следующим этапом производят ревизию срединного и локтевого нервов, иссекают невромы при их наличии. Как правило, между проксимальными и дистальными концами нервов на операционном столе обнаруживается значительный диастаз, что требует выполнения их пластики, для которой используют заимствованные фрагменты икроножного нерва. Заключительным этапом производят кожную пластику для замещения дефекта мягких тканей, образовавшегося на внутренней поверхности предплечья и кисти после коррекции деформации с использованием кожно-фасциального и кожно-мышечного лоскутов, либо толстым расщепленным трансплантатом.

Вариант второй показан при локализации рубцового массива в области ладонной поверхности кисти с повреждением сухожильных влагалищ, а также при наличии значительного дефекта сухожилий сгибателей при поражении дистальной части предплечья и невозможности их одномоментного восстановления, что требует выполнения двухэтапной сухожильной пластики с использованием силиконовых имплантатов.

Иссекают рубцово-измененные покровные ткани в области дистальной или дистальной и средней третей предплечья и кисти по внутренней поверхности. Рассекают канал запястья, идентифицируют сохранившиеся дистальные концы сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей II-V пальцев и сшивают их конец в конец. В области проксимальной трети кисти мобилизуют проксимальные концы сухожилий сгибателей. От места соединения сухожилий сгибателей до сохранившихся частей мышечных брюшек укладывают силиконовые имплантаты. Далее выполняют ревизию и при необходимости пластику срединного и локтевого нервов. Заключительным этапом осуществляют кожную пластику для замещения образовавшегося дефекта мягких тканей предплечья и кисти, после коррекции деформации.

Через 4 недели выполняют второй этап сухожильной пластики. При этом удаляют силиконовые имплантаты и через фиброзные каналы, сформированные вокруг последних, проводят сухожилия поверхностных сгибателей, отсеченных в области дистальных метафизов основных фаланг, соединяя их с мышцами.

Вариант третий показан при наличии значительного дефекта мышечной части сгибателей пальцев кисти, и отсутствии их функции, что диагностируется при клиническом и физиологическом обследовании больных. В этих случаях выполняют двухэтапную мышечную пластику.

Иссекают рубцово-измененные покровные ткани в области дистальной или дистальной и средней третей предплечья по внутренней поверхности. Разрез кожи продлевают до области локтевой ямки. В дистальной трети предплечья выделяют сухожилия сгибателей, и при потягивании за последние, определяют возможную экскурсию пальцев. В области локтевого сустава обнажают локтевую или лучевую артерию, головную вену и ветви срединного нерва, идентифицируя их двигательные стволы. Далее выполняют ревизию и при необходимости пластику срединного и локтевого нервов. На противоположной стороне из разреза в подмышечной области и задненаружной поверхности грудной стенки выделяют широчайшую мышцу спины вместе с торакодорсальным сосудисто-нервным пучком, после пересечения последнего производят перенос трансплантата с покрывающей его кожей на реципиентиую поверхность. Дистальный конец мышцы подшивают к шиловидному отростку лучевой кости, а проксимальный – к внутреннему надмыщелку плечевой. Накладывают анастомозы между сосудами и нервами трансплантата и реципиентной зоны, послойно зашивают раны. «Буйковый» лоскут замещает дефект мягких тканей, образовавшийся после коррекции деформации.

Через 5-6 месяцев производят второй этап операции.

Из разреза по внутренней поверхности предплечья в дистальной трети выделяют сухожилия сгибателей. От шиловидного отростка лучевой кости отсекают дистальный конец трансплантата. Длинный сгибатель большого пальца отсекают от места перехода в мышечную часть, проводят вокруг локтевого сгибателя кисти и подшивают с локтевой стороны трансплантата, сгибатели II-V пальцев – с лучевой стороны трансплантата.

Устранение деформаций, обусловленных тотальным поражением тканей сегмента конечности

Оперативное лечение деформаций, обусловленных тотальным поражением тканей сегмента конечности, ставит своей целью восстановление формы и функции и достигается с использованием:

• метода дистракции;

• микрохирургической пересадки пальцев со стопы на кисть;

• поллицизации и транспозиции пальцев.

При функционирующих зонах роста удлинение пальцев осуществляют методом дистракционного эпифизеолиза, в случае же их закрытия удлинение производят после остеотомии.

Критериями необходимого удлинения основной фаланги трехфаланговых пальцев при сохраненном пястно-фаланговом суставе является достижение уровня проекции дистального межфалангового сустава, что позволяет обеспечивать соприкосновение копчика I пальца и удлиненных сегментов кисти. В случае же реконструкции I пальца методом дистракции критерием оптимальной длины является уровень проксимального межфалангового сустава II пальца. В результате дистракции пястных костей в большей степени достигается косметический результат, чем функциональный. Для улучшения функции кисти у таких больных требуется проведение дополнительных вмешательств, таких как эндопротезирование пястно-фалангового сустава, а также микрохирургическая аутотрансплантация межфаланговых суставов со стопы на кисть.

На сегодняшний день оптимальным методом реконструкции пальцев кисти является микрохирургическая пересадка пальцев стопы. При этом в качестве аутотрансплантата используют II или блок II—III пальцев стопы. При наличии культи основной фаланги, а также ампутации на уровне пястно-фалангового сустава трансплантат заимствуют со стоgы после капсулотомии плюснефалангового сустава. При наличии культи пястной кости и значительном ее укорочении показаны остеотомия плюсневой кости в области дистального метафиза и трансплантация комплекса тканей вместе с плюснефаланговым суставом.

Следует заметить, что при пересадке пальцев стопы на кисть в позицию трехфаланговых лучей всем больным впоследствии требуется проведение корригирующих операций.

При травматической ампутации I луча вследствие электроожога оптимальным способом восстановления функции схвата кисти является операция поллицизации, заключающаяся в перемещении одного из трехфаланговых пальцев на сосудисто-нервных пучках в позицию I луча. При сохранении пястной кости реконструкция I пальца возможна также путем транспозиции сегментов трехфаланговых пальцев.

• Завершающие операции.

Данные операции производятся для окончательной коррекции имеющихся деформаций, как правило, не ранее чем через 4-6 месяцев после выполнения основных вмешательств, для улучшения функции, а также косметического вида конечности.

Вместе с тем планирование этапов восстановительного лечения в каждом случае требует индивидуального подхода и зависит от конкретной ситуации.

Плечевой сустав и плечо

Наиболее частым видом поражения плечевого сустава и плеча у детей являются рубцовые приводящие контрактуры без поражения купола подмышечной ямки. Эти деформации возникают вследствие рубцевания по переднему и заднему краю подмышечной ямки, прилегающему отделу грудной стенки и передней поверхности плеча.

При контрактурах I степени по классификации Б.В.Ларина отведение возможно в пределах 120-170°, контрактурах II степени – до угла 60-120°, при контрактурах III степени – в пределах 10-60°, а при контрактурах IV степени движение полностью отсутствует, вследствие полного спаивания плеча с грудной стенкой.

При проведении восстановительных операций в области плечевого сустава у детей следует придерживаться нескольких общих правил:

1) рубец при контрактурах III-IV степени рассекают в поперечном направлении, перпендикулярно продольной оси плеча, дополняя его на концах двумя поперечными разрезами на груди спереди и сзади через рубцово-измененные ткани, что помогает отвести плечо;

2) во всех случаях экономно иссекают грубые и изъязвленные части рубца, а после рассечения и иссечения рубцов и отведения плеча придают краям раны зигзагообразную форму;

3) для предупреждения возможного перерастяжения сосудисто-нервного пучка коррекцию деформации производят осторожно без чрезмерной силы; в послеоперационном периоде плечо удерживают на отводящей шине при угле отведения 100-120°.

Методом выбора при устранении контрактуры II степени является пластика местными тканями. Для коррекции тяжелых деформаций III-IV степени следует использовать варианты комбинированной кожной пластики, стремясь во всех случаях заполнять подмышечную ямку кожно-жировым лоскутом. Однако при крайне тяжелых деформациях с тотальными рубцовыми изменениями окружающих тканей возможна пластика только расщепленным кожным трансплантатом. Этот метод требует длительной фиксации плеча в отведенном положении, в противном случае возникает угроза вторичной ретракции трансплантата.

Локтевой сустав

Наиболее распространенной формой рубцовой деформации локтевого сустава у детей является сгибательная контрактура, сопровождающаяся образованием укороченных рубцовых тяжей и перепонок по сгибательной поверхности сустава. При контрактурах II степени сгибание ограничено до угла 130-170°. При этой форме контрактуры положительный результат дает пластика местными тканями – встречными треугольными лоскутами. В зависимости от длины и глубины складки используют пластику одной или несколькими фигурами встречных лоскутов. При сгибательных контрактурах локтевого сустава III степени разгибание возможно до угла 90-130°. Для устранения такой деформации необходимо выполнение комбинированной кожной пластики, сочетающей пластику местными тканями и свободную пересадку расщепленного кожного трансплантата. Если деформация обусловлена грубыми и изъязвляющимися рубцами, которые необходимо иссечь, а запасов кожи для перемещения не остается, то выполняют пластику дефекта путем свободной кожной пластики.

После пластики местными тканями накладывают мягкую повязку при согнутой в локтевом суставе конечности. После свободной кожной пластики сустав иммобилизуют задней гипсовой лонгетой в разогнутом положении. Съемную лонгету сохраняют в течение 2 мес. В течение этого времени больной получает реабилитационное лечение.

Артрогенные контрактуры локтевого сустава после глубоких ожогов у детей крайне редки. Костный или фиброзный анкилоз локтевого сустава, вызванный гнойным артритом в остром периоде ожога, иногда может иметь место у подростков.

Кисть

Восстановление функции кисти является одним из наиболее сложных разделов реконструктивной хирургии послеожоговых деформаций у детей. Вместе с тем рубцовые деформации кисти встречаются в детском возрасте достаточно часто. Для ожогов III степени характерно развитие рубцовых деформаций, несмотря на успешное местное лечение в острой фазе ожога. Этому способствует сложность анатомического строения кисти, поверхностное расположение важных анатомических образований, которые страдают от утраты кожи, обездвижения и вторичных инфекционных процессов, развивающихся в мягких тканях. Возникновению рубцовых деформаций кисти способствует также склонность детского организма к образованию гипертрофических рубцов на участках спонтанно заживших ожогов IIIА степени.

Кроме того, для нормальной функции кисти и осуществления ею тонких движений нужны большие запасы эластичной и подвижной кожи, которые полностью не обеспечиваются превентивной пластикой. Продолжающийся рост ребенка, сопровождающийся увеличением кисти при отставании в росте рубцов, является дополнительным фактором, способствующим возникновению тяжелых рубцовых деформаций.

Особенности повреждений верхних конечностей у детей

По Б.В. Парину, контрактуры I степени отличаются незначительным ограничением движений в пястно-фаланговых, межфаланговых и лучезапястном суставах, I палец не поражен, функция кисти сохранена. При контрактурах II степени движения ограничены в пределах 50° в пястно-фаланговых или межфаланговых суставах, а в лучезапястном – в пределах 30-40°. Функция кисти снижена. Для контрактур III степени характерно значительное ограничение движений в лучезапястном суставе при резком ограничении движений пальцев, находящихся в положении ладонного сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах под углом в 60°. Функция кисти резко нарушена. Контрактуры IV степени характеризуются наличием обширных рубцовых массивов, вызывающих снаяние двух плоскостей между собой и полную неподвижность пальцев с утратой функции кисти.

При контрактурах I-II степени оперативное лечение можно начать через год после ожога, когда будут полностью исчерпаны возможности неоперативной реабилитации. Хирургическую коррекцию контрактур III-IV степени следует выполнять, не дожидаясь полного созревания рубцовой ткани. Откладывание операции в таких случаях грозит развитием тяжелых вторичных деформаций.

Наиболее часто встречающиеся виды рубцовых деформаций кисти у детей можно условно разделить на пять групп:

1) сгибательные контрактуры пальцев и кисти;

2) рубцовые синдактилии;

3) сгибательно-приводящие контрактуры I пальца;

4) разгибательные и разгибательно-сгибательные контрактуры пальцев;

5) рука-культя – частичная или полная утрата пальцев или пальцев вместе с частью пястной кости и спаянии оставшихся сегментов между собой и с ладонной поверхностью кисти.

Чаще других деформаций у детей встречаются сгибательные контрактуры пальцев кисти и базальные рубцовые синдактилии.

При рубцовых стяжениях, образующихся по ладонной поверхности кисти, и при синдактилиях повреждения важных функциональных образований обычно не бывает. Разгибательно-сгибательные контрактуры пальцев могут сопровождаться повреждением разгибательного аппарата на уровне проксимальных межфаланговых суставов.

Для устранения сгибательных контрактур пальцев I-II степени, которые возникают как следствие рубцевания мелких участков глубокого ожога и характеризуются развитием коротких перепончатых рубцовых тяжей по ладонным поверхностям пальцев, показана пластика местными тканями. Выбор формы и количества перемещаемых фигур зависит от длины рубца и запасов кожи по его скатам.

Если при недостаточных запасах кожи по скатам рубцовой сладки, после перемещения лоскутов не удается достигнуть устранения контрактуры, то после дополнительного рассечения рубцов образующийся дефект закрывают свободным толстым расщепленным трансплантатом.

При оперативной коррекции сгибательных контрактур II-III степени, особенно при наличии грубых рубцов, приходится прибегать к широкому рассечению и частичному иссечению рубцовой ткани. Рубцы рассекают в поперечном направлении, мобилизуют края раны, иссекают гипертрофические участки рубца и постепенно выводят пальцы из согнутого положения. У детей это удается сделать, как правило, без особых усилий. Обнажения сухожилий сгибателей при этом не происходит. Прежде чем приступить к закрытию дефекта толстым расщепленным трансплантатом, следует придать линиям разрезов на боковых поверхностях пальцев зигзагообразный характер.

При устранении сгибательных рубцовых контрактур III-IV степени возможно частичное обнажение сухожилий сгибателей пальцев. Такие дефекты необходимо закрыть лоскутами с подкожной жировой клетчаткой. Для этого может быть использован ротационный лоскут из местных тканей либо пальцевой лоскут.

Рубцовые сращения межпальцевых промежутков – синдактилии – располагаются чаще всего на тыльной поверхности пальцев на протяжении 1/3 – 2/3 проксимальных фаланг. Устраняют эти деформации путем перемещения местных тканей по типу 2-пластики. При заращении межпальцевого промежутка на протяжении всей проксимальной фаланги приходится прибегать к комбинированной кожной пластике.

Разделение пальцев при сплошном заращении межпальцевых промежутков проводят через один во избежание нарушений кровоснабжения пальцев.

Разгибательно-сгибательные контрактуры кисти и пальцев возникают после глубоких ожогов тыла кисти и свойственны подросткам. Этот вид деформации относится к числу наиболее тяжелых. При такой локализации ожога под действием термического фактора погибает не только кожа, по и могут разрушаться поверхностно-расположенные капсулы пястно-фаланговых суставов и разгибательный аппарат пальцев. Вторичная инфекция способствует прогрессированию фиброзного процесса, в результате чего формируется штыкообразная деформация кисти.

При выраженной деформации пястно-фаланговые суставы находятся в положении максимального тыльного сгибания с частичным или полным вывихом головок проксимальных фаланг. Из-за гибели средней порции разгибательного аппарата пальцев на уровне проксимальных межфаланговых суставов пальцы находятся в положении сгибания в проксимальных межфаланговых суставах и разгибания или переразгибания в дистальных межфаланговых суставах. В результате порочного положения и стягивающего действия рубцов сморщивается суставная капсула, необратимым изменениям подвергается сухожильный аппарат пальцев.

Первостепенной целью оперативного лечения являются устранение деформации в пястно-фаланговых суставах и восстановление сгибания пальцев. В дальнейшем приступают к восстановлению функции межфаланговых суставов в возможных пределах.

При тяжелых уродующих деформациях кисти с частичной или полной утратой пальцев первоначальный этап лечения должен быть направлен на освобождение из рубцового массива всех сохранившихся образований. При распространении рубцов глубже поверхностной фасции для решения этой задачи требуется пластика лоскутами с подкожной жировой клетчаткой. Только после этого возможно составление дальнейшего многоэтапного плана реконструктивного лечения, направленного на восстановление грубых захватов, необходимых для самообслуживания. Для этого может быть применена фалангизация I пястной кости, палицизация сохранившихся частей любого пальца в позицию I пальца, а также кожно-костная реконструкция последнего, свободная пересадка пальцев со стопы на микрососудистых анастомозах.

После пластических корригирующих операций на верхней конечности показано возвышенное положение и охлаждение тканей в области операционного поля в течение первых послеоперационных суток.

После пластики местными тканями накладывают мягкую стерильную повязку. Конечность фиксируют в среднем физиологическом положении. Швы снимают на 10-е сутки после операции. Через 2 недели начинают курс неоперативного лечения: ЛФК, рассасывающая терапия.

После свободной пересадки кожи конечность фиксируют ладонной или тыльной лонгетой. Швы снимают к 12-14-му дню. Съемную лонгету назначают для постоянного ношения в течение 2 мес. после операции, а на период СПА и отдыха – в течение 6 мес. вследствие опасности ретракции трансплантатов.

Диспансерное наблюдение следует осуществлять не реже одного раза в 3 мес. на первом году после травмы, а затем не реже чем один раз в полгода. Наблюдать ребенка следует до окончания его интенсивного роста.