Эпиглотит. Ангина Людвига. Причины. Диагностика. Лечение. Последствия.

Острый эпиглотит является острым воспалительным заболеванием надгортанника, черпаловидных хрящей и черпаловидно-надгортанных складок. Начало и прогрессирование симптомов могут быть быстрыми и приводить к полной обструкции дыхательных путей, гипоксии и смерти. У взрослых встречаемость заболевания составляет 1 случай на 100 000 человек в год, хотя отмечается тенденция к ее увеличению из-за частого применения антибиотиков в детском возрасте и связанной с этим неспособностью формирования иммунитета к Haemophilus influenzae. У детей и взрослых заболевание проявляется болью в горле, лихорадкой, дисфагией, слюнотечением, дыханием через рот, приглушенным голосом, стридором и респираторным дистрессом. Пациенты часто принимают положение треноги, т.е. сидят с отставленными в стороны руками. У детей в первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику с ларинготрахеобронхитом. Постановка диагноза основывается на анамнезе и физикальном обследовании. Следует обеспечить присутствие опытного анестезиолога и ЛОР-хирурга. У детей не следует проводить непрямую ларингоскопию, постановку внутривенного катетера, осмотр ротоглотки, внутримышечные инъекции и боковую рентгенографию шеи, так как дальнейшее развитие дистресса может способствовать полной обструкции дыхательных путей. У взрослых, способных к взаимодействию, могут быть полезны крайне осторожная фиброоптическая ларингоскопия, постановка внутривенного катетера и аккуратное обследование ротоглотки опытным специалистом.

В случае заболевания и детей и взрослых необходима подготовка к сложной интубации и экстренной трахеотомии. Обычно у детей ингаляционная индукция севофлураном или галотаном и кислородом начинается в положении сидя либо в положении, предпочитаемом пациентом. Закись азота не применяется. После ингаляционной индукции по мере углубления анестезии продолжается дальнейший мониторинг и обеспечивается внутривенный доступ. Для снижения риска развития брадикардии, вызванной интубацией, могут быть назначены внутривенные введения жидкости и атропина. При ларингоскопии выявляется отек надгортанника и черпаловидно-надгортанных связок, и может визуализироваться классический «вишнево-красный» надгортанник. Часто не наблюдается открытие надгортанника, и единственным признаком дыхания может быть появление маленького слизистого пузырька во время спонтанного дыхания либо при мягком надавливании на грудную клетку ребенка. Обычно устанавливают эндотрахеальную трубку без манжеты на 1-3 мм меньше в диаметре, чем в норме. Первоначально устанавливают оротрахеальную трубку, но при стабилизации состояния ребенка ее заменяют на назотрахеальную, которая имеет меньшую тенденцию к смещению в течение последующих 24-72 ч вентиляции в педиатрическом ОИТ. Берутся посевы крови и содержимого зева, начинается терапия антибиотиками, и ребенок переводится в педиатрическое отделение интенсивной терапии.

Ведение взрослых пациентов осуществляется по тем же принципам, однако ингаляционная анестезия при нарушенной проходимости дыхательных путей часто бывает непривычной, трудной и медленной, а ее глубину бывает сложно оценить. У больного возможно усугубление гипоксии и гиперкапнии с длительными периодами нестабильности гемодинамики и аритмиями. Традиционная точка зрения заключается в том, что данная методика безопасна, так как в случае обструкции дыхательных путей пациента ингаляционный анестетик больше не вдыхается, уровень анестезии становится более поверхностным и пациент пробуждается. Это утверждение не всегда верно, и в некоторых медицинских центрах у взрослых с эпиглотитом применяется методика внутривенной индукции.

Хирургические вмешательства на голове и шее

Большую долю хирургических вмешательств на голове и шее составляет лечение пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей, гортани и глотки. Если нарушение проходимости дыхательных путей отсутствует, то большинство вмешательств осуществляются рутинно без каких-либо осложнений. При нарушении проходимости дыхательных путей план анестезиологического ведения должен быть изменен с учетом тяжести и места обструкции. У всех пациентов с нарушением проходимости дыхательных путей должна рассматриваться возможность трудной интубации, тогда как не у всех пациентов со сложной интубацией имеются нарушения проходимости дыхательных путей.

Обширные операции на голове и шее включают ларингэктомию, фаринголарингэктомию, радикальные операции на шее и резекции крупных образований щитовидной железы. Ларингэктомия заключается в резекции гортани и формировании трахеостомы. При фаринголарингэктомии также осуществляется резекция структур глотки, включающая частичную или полную резекцию языка и пищевода. Радикальная операция на шее представляет собой резекцию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней и наружной яремных вен и шейных лимфатических узлов. Лечение опухолей верхних дыхательных путей зависит от стадии процесса и его локализации. Основными методами лечения являются химиотерапия, лучевая терапия, эндоскопическая лазерная резекция, трансоральная лазерная хирургия, обширное иссечение тканей и органов, радикальная операция на шее, реконструктивная хирургия кожными лоскутами изолированно либо в комбинации.

Первостепенное значение в предоперационной оценке пациента имеет выявление нарушений проходимости верхних дыхательных путей или их анатомических деформаций. При плановых вмешательствах следует провести детальный сбор анамнеза, тщательный осмотр и обследование, но при более срочных процедурах при выраженном нарушении проходимости дыхательных путей обследование пациента может оказаться невозможным.

Обсуждение общих вопросов

Более 80% раков гортани и ротоглотки встречаются у мужчин в возрасте 45-70 лет, и более 97% пациентов являются курильщиками, злоупотребляющими алкоголем. У пациентов возможно наличие в анамнезе предшествующей лучевой терапии и хирургического вмешательства, приводящих к изменению анатомии дыхательных путей, отеку, уплотнению и неэластичности тканей. Предоперационная оценка включает выявление злоупотребления алкоголем и курением табака, определение статуса питания и выявление электролитных нарушений. Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, требуется его отмена и оптимизация статуса питания, электролитного баланса и гематологических показателей. Следует обследовать пациента на предмет заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, включая хроническую обструктивную болезнь легких, артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца.

Обширные операции на голове и на шее длятся много часов и могут сопровождаться значительной кровопотерей. Следует учесть необходимость проведения мониторинга, включающего измерение АД и ЦВД. После радикальной операции на шее и иссечения яремных вен венозный отток от головы и шеи зависит от яремных вен на неоперированной стороне. Центральные венозные катетеры обычно устанавливают в бедренную вену или локтевую ямку, избегая области шеи.

Хирургические манипуляции на каротидных синусах могут запускать вагусные рефлексы, приводящие к тяжелой брадикардии, гипотензии и даже асистолии. При возникновении такой ситуации хирургу следует незамедлительно прекратить манипуляцию на каротидном синусе, что приводит к устранению брадикардии, а также ввести внутривенно атропин. В ряде случаев при манипуляции на каротидных синусах запускаются стойкие вагусные рефлексы и требуется местная инфильтрация лидокаином. В редких случаях при хирургических вмешательствах на голове и шее во время рассечения открытых вен шеи возможна воздушная эмболия.

Кровопотеря при хирургических вмешательствах на голове и шее может быть значительной, что обычно требует поддержания некоторого уровня гипотензии. Это может быть достигнуто ингаляционными анестетиками и поднятием головного конца на 10-15° с целью поддержания систолического давления на уровне 85-90 мм рт. ст. В осуществлении контроля над стрессовым ответом во время хирургического вмешательства и обеспечении умеренной гипотензии также очень эффективна инфузия ремифентанила. В конце хирургического вмешательства, когда инфузия ремифентанила прекращается, для предупреждения гипертензивных реакций необходима дополнительная аналгезия, обычно осуществляемая морфином.

После ларингэктомии в дистальный отдел трахеи устанавливается J-образная ларингэктомическая трубка, позволяющая подсоединить дыхательный контур в некотором удалении от стомы, что облегчает хирургу подшить конец трахеальной стомы к передней поверхности шеи. Манжета ларингэктомической трубки расположена на ее конце, также трубка не имеет дистального скоса для предупреждения эндобронхиальной интубации. В конце вмешательства следует провести тщательное отсасывание содержимого в надманжеточном пространстве с целью предотвращения попадания секрета и крови в трахею после сдувания манжеты и замены ларингоэктомической трубки на трахеостомическую трубку с манжетой.

Присутствие новой трахеостомической трубки часто вызывает кашель и раздражение, проявления которых могут быть уменьшены локальным нанесением местного анестетика вокруг стомы. У пациентов с ларингэктомией в анамнезе возможно наличие стеноза стомы и рецидива заболевания. Возможны нанесение спрея местного анестетика на стому и трахею и установка трахеостомической трубки пациенту, находящемуся в сознании. Осуществление вентиляции через стому возможно с помощью ларингеальной маски с частично раздутой манжетой, установленной над стомой. Послеоперационный уход за пациентами после ларингэктомии включает увлажнение вдыхаемого воздуха, регулярное отсасывание крови и секрета и возвышенное положение головы с целью уменьшения отека.

Трудные дыхательные пути на уровне головы и шеи

Трудные дыхательные пути на уровне головы и шеи могут являться следствием ряда патологических состояний на различных уровнях. Не существует унифицированной анестезиологической методики, которая может безопасно применяться у всех пациентов. Многие исследователи предложили рекомендации по ведению пациентов с трудными дыхательными путями.

Уровень обструкции

В целом трудные дыхательные пути могут быть подразделены в соответствии с уровнем, на котором существует проблема, и включают ротовую полость, ротоглотку, корень языка и надгортанник, голосовую щель, подскладочное пространство и верхнюю часть трахеи, среднюю часть трахеи и нижнюю часть трахеи и бронхи. Патологические состояния не ограничиваются этими анатомическими областями и могут задействовать многие уровни.

Варианты ведения пациента

Анестезиологическое обеспечение зависит от:

• экстренности вмешательства;

• уровня поражения, его размера;

• уровня обструкции;

• распространенности поражения;

• степени нарушения проходимости дыхательных путей.

Симптомы и проявления нарушений проходимости дыхательных путей включают респираторный дистресс, тахипноэ, вовлечение вспомогательной дыхательной мускулатуры, втягивание грудины, рывкообразные движения трахеи, стридор, гипоксию, тахикардию и истощение пациента.

Варианты анестезиологического ведения включают:

• региональную блокаду гортани при сохраненном сознании пациента;

• внутривенную индукцию общей анестезии;

• ингаляционную индукцию анестезии с поддержанием спонтанного дыхания;

• ингаляционную индукцию с принудительной вентиляцией;

• фиброоптическую интубацию трахеи при сохраненном сознании пациента;

• фиброоптическую интубацию при угнетенном сознании пациента;

• постановку трахеального катетера и струйную вентиляцию при сохраненном сознании;

• трахеостомию под местной анестезией при сохраненном сознании;

• трахеостомию под общей анестезией.

Какая бы анестезиологическая методика ни была выбрана в качестве основной, следует продумать резервный план, который должен быть согласован с хирургом и осуществлен при возникновении трудностей.

Образования ротовой полости и ротоглотки

Небольшие образования ротовой полости, такие как тонзиллярная карцинома ранней стадии, часто не имеют проявлений, позволяющих предположить нарушение проходимости дыхательных путей, и верхние дыхательные пути, по существу, соответствуют норме. У таких пациентов с ранней стадией заболевания без выраженных поражений дыхательных путей можно успешно использовать большинство методик поддержания проходимости дыхательных путей. При более крупных образованиях ротовой полости отличительной чертой может быть частичная или практически полная обструкция дыхательных путей. Внутривенная индукция у таких пациентов может привести к вторичной обструкции дыхательных путей на уровне ротовой полости в результате утраты поддерживающего тонуса ее структур и невозможности поддержания вентиляции или оксигенации пациента. Обычные методики предупреждения такой обструкции, такие как вентиляция лицевой маской через ротовой или носовой воздуховод, могут оказаться неэффективными. Продвижение ротового или носового воздуховода через крупные, закрывающие просвет, васкуляризованные, некротизированные опухоли ротовой полости вызывает травму и кровотечение. Часто состояние голосовой щели и нижних дыхательных путей у таких пациентов соответствует норме, и основной проблемой, связанной с интубацией, является прохождение крупного, обструктирующего объемного образования без его травматизации и поддержание на этом фоне проходимости дыхательных путей. Зачастую у этой группы пациентов применяется методика фиброоптической интубации при сохраненном сознании.

Крупные, обструктирующие образования ротовой полости обычно визуализируются анестезиологом, работающим с ЛОР-врачами и челюстно-лицевыми хирургами, в такой группе пациентов возможно проведение фиброоптических методик. Другие анестезиологические методики включают постановку трахеального катетера при сохраненном сознании со струйной вентиляцией и наложение трахеостомы при сохраненном сознании.

Абсцесс и ангина Людвига

Любой абсцесс вызывает боль и отек, но абсцессы вокруг перитонзиллярной области могут также приводить к нарушению проходимости дыхательных путей с обструкцией, апноэ, тризму, дисфагии, сопровождаться сильной болью. Возможно выполнение аспирации под местной анестезией, но может потребоваться и обширное хирургическое вмешательство под общей анестезией. У пациентов, не имеющих симптомов нарушения проходимости дыхательных путей, возможно проведение внутривенной индукции с осторожной, во избежание разрыва абсцесса, ларингоскопией и интубацией трахеи. При нарушении проходимости дыхательных путей или деформации анатомических структур показано проведение фиброоптической интубации при сохраненном сознании или трахеостомия под местной анестезией.

Ангина Людвига представляет собой двухсторонний, быстро распространяющийся целлюлит в области под нижней челюстью, обычно берущий начало от второго или третьего моляра. Первоначально она была описана Ludwig в 1836 г., а термин «ангина» означает ощущение удушья. Язык приподнят и смещен твердым фиксированным уплотнением дна ротовой полости, имеется периоральный отек.

Распространение инфекции может вызвать тризм и медиастинит. Обеспечение проходимости дыхательных путей включает постановку назотрахеальной трубки обычно фиброоптическим способом при сохраненном сознании пациента. В некоторых случаях при тяжелом течении заболевания показана трахеостомия под местной анестезией.

Образования корня языка и надскладочного пространства

Даже небольшие образования корня языка и надскладоч- ного пространства могут существенно ухудшать проходимость дыхательных путей, так как они расположены над входом в голосовую щель и оказывают влияние на надгортанник. По мере увеличения объемного образования корня языка оно заполняет ямки надгортанника и смещает надгортанник вниз, усугубляя обструкцию дыхательных путей на уровне входа в голосовую щель. Большая киста надгортанника или ямки надгортанника приводит к обструкции дыхательных путей, сходной с таковой при эпиглотите. Опасность внутривенной индукции у таких пациентов заключается в обструкции дыхательных путей после утраты поддерживающего тонуса мягких тканей. Применение оральных и назальных воздуховодов может оказаться не эффективным в устранении обструкции. Может потребоваться выполнение маневра выдвижения челюсти, обеспечивающего смещение нижней челюсти и основания языка вперед, что создает воздушное пространство в надскладочном пространстве.

Стандартная ларингоскопия изогнутым клинком может приводить к травматизации любого образования корня языка и ямок надгортанника, вызывая кровотечение и отек с потенциальной угрозой полной обструкции дыхательных путей. Несмотря на то, что ларингоскопия прямым клинком направлена на то, чтобы миновать верхушку надгортанника и сместить надгортанник вверх, ее осуществление может быть затруднено деформированным надгортанником. Повторные попытки ларингоскопии при таких поражениях требуют особой осторожности и повышенного внимания.

У любых пациентов с образованиями корня языка и надскладочного пространства либо у тех, у кого имеется значимая обструкция дыхательных путей, следует рассматривать возможность выполнения фиброоптической интубации, постановки трахеального катетера при сохраненном сознании, ларингеального блока с прямой ларингоскопией на фоне сохраненного сознания или трахеостомии под местной анестезией при сохраненном сознании.

Образования голосовой щели

Анестезиологическое ведение ларингеальной патологии без симптомов нарушения проходимости дыхательных путей, такой как ранние Т1 и Т2 стадии некоторых опухолей, может осуществляться при помощи различных методик, включая внутривенную индукцию общей анестезии и постановку эндотрахеальной трубки с манжетой или трубки, устойчивой к воздействию лазера. Альтернативным способом при взятии биопсии и лазерной резекции является надскладочная или подскладочная струйная вентиляция. Когда присутствуют симптомы, позволяющие предположить нарушение проходимости дыхательных путей со значительной обструкцией, или имеется стридор, варианты анестезиологического ведения ограничены.

Фиброоптические методики на фоне сохраненного сознания подходят при образованиях ротовой полости, ротоглотки и корня языка, так как они позволяют обойти опухолевые массы, но они могут оказаться непригодными при значительных обструктивных поражениях гортани, при которых фиброскопу необходимо пройти через опухоль, что приводит к полной окклюзии дыхательных путей. Обеспечить необходимый уровень местной анестезии достаточно трудно, а выполнить фиброоптическую интубацию через анатомически деформированную крупную васкуляризированную рыхлую некротизированную опухоль технически сложно. Фиброоптическая интубация при сохраненном сознании сопровождается определенной частотой заболеваемости и смертности.

Некоторые исследователи при обструкции дыхательных путей в течение всего вмешательства применяли ингаляционную анестезию с поддержанием спонтанной вентиляции. Ингаляционная индукция при обширных опухолях гортани с обструкцией дыхательных путей представляет собой сложную задачу. Физиологические проблемы включают снижение воздушного потока при спонтанной вентиляции, повышенную склонность к спадению дыхательных путей, повышенную работу дыхания, критическую нестабильность в точках сужения, приводящую к дальнейшему коллапсу дыхательных путей, и снижение функциональной остаточной емкости. Индукция происходит медленно, как правило, с периодами апноэ и эпизодами обструкции.

Существуют споры в отношении допустимости поддержания спонтанного дыхания пациента масочной вентиляцией. Сохранение спонтанной вентиляции теоретически является неоспоримым преимуществом данной методики. Поддерживающая вентиляция позволяет быстрее достичь необходимой для проведения ларингоскопии глубины анестезии, так как позволяет избежать длительных периодов спонтанной вентиляции, необходимых для достижения адекватного уровня анестезии, во время которых состояние пациента может стать нестабильным.

Использование миорелаксантов обеспечивает оптимальную вентиляцию и условия интубации. Calder и Yentis прокомментировали «безопасную практику» не введения миорелаксантов до подтверждения адекватности вентиляции лицевой маской и оспорили этот факт, показав, что теоретические преимущества не достижимы на практике. Они обсудили два исследования в отношении частоты встречаемости и прогноза сложной или невозможной масочной вентиляции, в которых ни один пациент не пробуждался, и настаивают, что при обструкции дыхательных путей ожидание пробуждения пациента неприемлемо, а должны предприниматься меры для вентиляции легких до возникновения катастрофической десатурации.

При достижении достаточного уровня анестезии проводится ларингоскопия, наибольший шанс успешной интубации приходится на первую попытку, когда кровотечение, травматизация и отек минимальны. Полезным может оказаться применение эластичного резинового бужа или стилета. Неудачная попытка интубации требует экстренного наложения трахеостомы, хирург должен быть помыт, одет и готов к экстренному вмешательству.

Установка транстрахеального катетера под местной анестезией на уровне ниже дистального края опухоли является признанной методикой при нарушении проходимости дыхательных путей. Обычно катетер устанавливается на уровне второго-третьего трахеального кольца, что позволяет не задеть опухоль, предупредить кровотечение и диссеминацию опухоли. Когда положение катетера подтверждается у пациента в сознании капнографическим тестом, начинается внутривенная индукция. После индукции начинается струйная вентиляция через транстрахеальный катетер, в идеале аппаратом высокочастотной вентиляции с функцией автоматического прекращения вентиляции при превышении заранее установленного предела давления паузы для снижения риска баротравмы. Опытный анестезиолог должен находиться в изголовье пациента, обеспечивая проходимость и адекватность вентиляции через верхние дыхательные пути посредством поднятия подбородка, выдвижения нижней челюсти или с помощью орального или назального воздуховода.

Образования подскладочного пространства и верхнего отдела трахеи

Образования подскладочного пространства обычно являются продолжением образований голосовой щели, и проблемы, связанные с анестезией, и принципы ее обеспечения аналогичны. Приобретенный ларинготрахеальный стеноз на уровне голосовой щели, подскладочного пространства и верхних отделов трахеи встречается с частотой 1 случай на 200 000 взрослого населения. После интубации происходят неспецифические изменения в области голосовых складок и в подскладочном пространстве, что приводит к отеку и поверхностным изъязвлениям, вызывающим формирование грануляционной ткани, которая разрастается, усугубляя рубцовые изменения. Хирургическое лечение таких пациентов включает лазерную резекцию, серийную дилатацию, постановку стента, местную химиотерапию, резекцию стенозированных участков с формированием анастомоза «конец в конец» и трахеальные аллотрансплантаты. У пациентов с выраженным ларинготрахеальным стенозом диаметр дыхательных путей может составлять 2-4 мм, и обеспечение проходимости дыхательных путей обычно включает надскладочную струйную вентиляцию.

Образования среднего и нижнего отдела трахеи

Обструкция трахеи может развиться вследствие объемных образований самой трахеи или в результате ее сдавления окружающими структурами и опухолями. Верхние дыхательные пути при ларингоскопии соответствуют норме, а проблемы носят вторичный характер и обусловлены невозможностью введения эндотрахеальной трубки и сложностями хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей ниже места обструкции. Следует подумать о выполнении фиброоптической интубации, но ее осуществление может оказаться невозможным. Для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться жесткий бронхоскоп. Ведение пациентов с опухолями нижнего отдела трахеи и объемными образованиями средостения следует осуществлять в специализированных торакальных центрах.

Трахеостомия

При тяжелом жизнеугрожающем нарушении проходимости дыхательных путей может потребоваться трахеостомия. В идеале трахеостомию следует выполнять под общей анестезией, что обеспечивает оптимальные условия работы для хирурга. Однако общая анестезия может оказаться небезопасной и нести риск полной окклюзии дыхательных путей, требующей экстренного хирургического обеспечения проходимости в субоптимальных условиях. Принятие решения о выполнении трахеостомии под местной анестезией осуществляется совместно с хирургом и зависит от многих факторов, включая опыт анестезиолога, тяжесть поражения дыхательных путей и хирургические потребности после резекции. Трахеостомия под местной анестезией у пациента в сознании с тяжелым нарушением проходимости дыхательных путей трудна технически. Идеальное положение пациента с запрокинутой головой и в положении на спине часто плохо переносится самим пациентом, и процедуру приходится выполнять в полувертикальном сидячем положении. Хирургическая инфильтрация, манипуляции и рассечение тканей часто плохо переносятся пациентом с нарастающим нарушением проходимости дыхательных путей. На протяжении этого периода следует избегать седации из-за риска полной обструкции дыхательных путей.

Замена трахеостомической трубки у пациента с длительно существующей трахеостомой, при которой респираторный тракт был стабильным на протяжении многих месяцев, обычно не сопровождается осложнениями и может осуществляться у постели пациента. Замена недавно установленной трахеотомической трубки в течение первой недели может оказаться опасной, так как состояние респираторного тракта нестабильно и мягкие ткани могут легко смыкаться после удаления тра- хеостомической трубки. Попытки введения трахеостомической трубки с приложением силы могут привести к формированию ложного хода, подкожной эмфиземе, невозможности оксигенации пациента и к развитию критической ситуации. Следует избегать ранней замены трубок, хотя она может быть необходима для оптимизации размера и устранения утечки воздуха. Такие ранние замены трубок по специальному катетеру должны выполняться после преоксигенации опытным врачом, способным восстановить проходимость дыхательных путей.