Диафизарные переломы плечевой кости. Чрезмыщелковый перелом: симптомы, диагностика, лечение

На уровне диафиза переломы плечевой кости наблюдаются редко. Встречаются два вида переломов:

• косые;

• поперечные.

Первые являются следствием косвенной травмы, поперечные – возникают обычно от прямого насилия. Иногда одновременно повреждается лучевой нерв, так как он тесно связан с плечевой костью.

Диагностика

Диагностика диафизарных переломов трудности не представляет. Переломы без смещения лечат путем наложения задней гипсовой лонгеты от медиального края лопатки здоровой стороны до оснований пальцев. При смещении отломков производят репозицию по общим правилам, по при этом соблюдают особую осторожность, памятуя о возможности повреждения лучевого нерва. Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой, при этом плечо опущено вдоль туловища. Необходимость в наложении торакобрахиальной повязки возникает редко, но даже она не гарантирует от вторичного смещения отломков в силу особенностей локализации повреждения. Поэтому через 2-3 дня осуществляют рентгенологический контроль. В зависимости от положения отломков и возраста больного иммобилизация продолжается от 2 до 3 недель. При неустраненном смешении срок иммобилизации продлевают до 4 недель. Во всех случаях обычно наступает полное сращение и идет активная самокоррекция имеющейся деформации.

Исключение составляют поперечные переломы плечевой кости на границе средней и дистальной третей со смещением под углом, открытым кзади. При таких смещениях нередко формируется тугой ложный сустав. При этом под влиянием трехглавой мышцы плеча угловая деформация постепенно увеличивается.

Лечение

Лечение возникшего ложного сустава заключается в закрытом устранении угловой деформации плечевой кости и создании некоторой гиперкоррекции. При этом между отломками создается взаимодавление. Возникшая компрессия приводит к разрушению межотломковых тканей, сближению отломков, исчезновению линии перелома, что подтверждается рентгенограммами. В этих условиях наступает быстрое сращение, ликвидация ложного сустава. Взаимное давление между фрагментами возникает вследствие того, что при деформации плеча на вогнутой стороне происходит ретракция тканей. Поэтому при устранении деформации эти ткани оказываются в состоянии значительного натяжения, в результате которого и формируется эффект компрессии на стыке отломков. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой от медиального края лопатки до основания пальцев сроком до 6 недель.

Чрезмыщелковые переломы

Чрезмыщелковые переломы у детей составляют 35% от числа всех переломов костей в области локтевого сустава. Им посвящены многочисленные публикации, однако до сих пор проблема лечения этих переломов окончательно не решена. Трудности возникают как при репозиции, так и при фиксации отломков в правильном положении.

Преимущественный возраст пострадавших – 6-10 лет. Левосторонние повреждения встречаются чаще и составляют 2/3 всех повреждений. У мальчиков эти переломы встречаются в 2 раза чаще, чем у девочек.

У детей механизм травмы выяснить не всегда удается. В зависимости от механизма травмы и характера смещения отломков различают разгибательные и сгибательные чрезмыщелковые переломы. Первые составляют около 90%, вторые – 10%. Разгибательные переломы возникают при падении на руку при разгибании предплечья, но могут возникать и при падении на руку, слегка согнутую в локтевом суставе. Сгибательные чрезмыщелковые переломы возникают при падении на согнутый локоть или на прямую разогнутую руку. С положением руки в момент травмы связано возникновение не только сгибательного или разгибателыюго смещений отломков, но и других смещений. Один вид смещения встречается нечасто, обычно имеют место комбинации различных смещений. При разгибательных чрезмыщелковых переломах изолированное угловое смещение наблюдается при незначительной травме, когда возникает угол, открытый в тыльную сторону, не превышающий 10-15°.

Значительное угловое смещение обычно сочетается со смещением по ширине кзади. При этом надкостница разрывается по передней поверхности плечевой кости. Нередко она отслаивается на значительном протяжении от центрального отломка. Периферический же отломок с отслоившейся от центрального отломка надкостницей и прилегающим к ней сухожилием трехглавой мышцы плеча смещается кзади. Кроме того, может быть смещение или в локтевую, или в лучевую сторону. Довольно частым компонентом является ротационное смещение, периферический отломок при переломе ротирован кнутри относительно центрального, который оказывается в положении наружной ротации. Наблюдается также смещение по длине. Все виды смещения наблюдаются и при сгибательных переломах, но направление их иное. Периферический отломок смещается кзади и с центральным отломком образует угол, открытый кпереди. Происходит ротация периферического отломка наружу.

Изучение большого клинического материала показывает, что на практике, кроме разгибательных и сгибательных переломов, целесообразно различать отводящие и приводящие чрезмыщелковые переломы. Они возникают соответственно при отведенной или приведенной разогнутой руке и составляют около 3% от общего числа чрезмыщелковых переломов. Эти переломы требуют специального подхода при выборе метода лечения.

Клиническая и рентгенологическая характеристика

Диагностика чрезмыщелковых переломов не связана с какими-либо трудностями. Вместе с тем уместно подчеркнуть, что крайне важно не только поставить диагноз, но и правильно оценить все детали каждого повреждения, в том числе особенности повреждения мягких тканей – от этого во многом зависит успех лечения.

При отсутствии смещения или незначительном угловом смещении клинические проявления довольно скудные. Выявляется незначительная припухлость в области локтевого сустава. Локальная болезненность на уровне мыщелка плечевой кости обычно свидетельствует о его переломе. Однако основное значение имеют данные рентгенологического исследования.

При значительном смещении отломков выражены припухлость всего локтевого сустава, деформация, резкая болезненность при пальпации, деформирован треугольник Потера, положителен признак В.О. Маркса, возможны нарушения периферического кровообращения и иннервации.

Различают поперечные, косые, Т- и V-образные переломы. Полную информацию об особенностях смещения отломков можно получить только после изучения передних и боковых рентгенограмм. На первых из них выявляются направление и уровень плоскости излома, в большинстве случаев она идет поперечно. При низком расположении плоскость излома имеет седловидную форму, что характерно для детей младшего возраста. Наблюдается смещение по ширине, как в латеральную, так и в медиальную сторону. Последнее встречается чаще. На прямой рентгенограмме выявляется смещение во фронтальной плоскости под углом, открытым в латеральную или медиальную сторону. Последнее встречается несколько чаще и, как правило, сочетается со смещением по ширине кнутри.

Боковая рентгенограмма позволяет определить направление и уровень линии перелома. Преобладает поперечное направление. В сагиттальной плоскости наблюдается смещение по ширине кзади и под углом, открытым в эту же сторону. Эти смещения характеризуют разгибательные переломы. Значительно реже возникают смещения по ширине кпереди и под углом, открытым кпереди. Такие смещения характеризуют сгибательный чрезмыщелковый перелом. Здесь целесообразно отметить, что в норме у детей дистальный эпифиз плеча отклонен кпереди от продольной линии плеча па 30-35°. В боковой проекции также определяется ротация отломков. При разгибательном переломе возникает ротация периферического отломка внутрь. У таких больных на боковой рентгенограмме внутренний край центрального отломка направлен кпереди и часто заострен. При сгибательном чрезмыщелковом переломе периферический отломок ротирован кнаружи, а внутренний край центрального отломка направлен кзади.

Чрезмыщелковые переломы в 11% случаев сочетаются с повреждением нервов. Первое место по частоте занимает срединный нерв. Характерно, что каждому виду смещения отломков соответствует преимущественное повреждение того или иного нерва. Так, при смешении периферического отломка кзади и в лучевую сторону, что бывает при разгибательном переломе, как правило, повреждается срединный нерв. В результате такого смещения этот нерв оказывается перекинутым через передний край внутренней части центрального отломка и повреждается им. При смещении в лучевую сторону нарушаются анатомотопографические соотношения между отломками, приводящие к повреждению лучевого нерва. Он травмируется латеральной частью переднего края проксимального отломка. Локтевой нерв страдает при сгибательных переломах. Вследствие смещения периферического отломка кпереди последний увлекает за собой и локтевой нерв. При таком положении он травмируется задним краем проксимального отломка. Необходимо добавить, что при любом виде перелома ротация отломков увеличивает опасность и глубину повреждения нервов.

Аддукционные и абдукционные чрезмыщелковые переломы имеют свои характерные черты. Аддукционные переломы возникают в результате падения на разогнутую и приведенную руку, когда происходит перегиб плечевой кости кнутри. Характерен узкий возрастной диапазон пострадавших. Основную часть составляют дети дошкольного возраста, у которых мыщелок плечевой кости еще недостаточно крепок. Клинически у всех детей определяется значительная деформация, предплечье отклонено в медиальную сторону. Центральный отломок выступает с латеральной стороны локтевого сустава, периферический – пальпируется у внутренней его поверхности. Движения в локтевом суставе болезненны, но возможны, пружинящего сопротивления нет, что позволяет дифференцировать данный перелом от внутреннего вывиха предплечья. Повреждения нервов не наблюдаются.

Плоскость излома у большинства детей имеет ступенеобразную форму. С медиальной стороны она проходит выше, поэтому центральный отломок с этой стороны имеет дефект, а периферический – соответственно выступ. Этот выступ обычно в той или иной степени смят, вследствие чего раневые поверхности отломков не соответствуют друг другу. Указанное сминание отломка образуется в момент травмы в результате сил сжатия, возникающего с внутренней стороны кости. Наружная часть центрального отломка выступает книзу. Иногда он разделен продольными трещинами, поэтому на рентгенограмме имеет вид плоской кисточки. Периферический отломок смещен не только по ширине кнутри, но и под углом, открытым в эту же сторону. В боковой проекции тени обоих отломков накладываются друг на друга, ни разгибательного, ни сгибательного компонентов смещения нет.

Абдукционные чрезмыщелковые переломы возникают при падении на вытянутую и отведенную руку с упором на кисть, когда создаются условия для перегиба плечевой кости в латеральную сторону. В момент травмы происходит разрыв надкостницы и прилегающих к ней мягких тканей с медиальной стороны дистального метафиза, затем – перелом его. С латеральной стороны целость надкостницы сохраняется, и она отслаивается, а вследствие сил сжатия здесь может наступить сминание латерального края периферического отломка. При клиническом обследовании отмечается значительная припухлость с медиальной стороны локтевого сустава, иногда обширный кровоподтек. Предплечье отклонено в латеральную сторону. С медиальной стороны локтевого сустава прощупывается острый край центрального отломка. Повреждения нервов не наблюдается. Окончательный диагноз отводящего чрезмыщелкового перелома ставится только после изучения рентгенограмм. Форма отломков и характер смещения присущи абдукционным переломам. Внутренний край центрального отломка заострен в виде клюва, в отдельных случаях конец его надломлен. Часто имеется изолированное смещение под углом, открытым кнаружи. Вследствие этого с латеральной стороны отломки соприкасаются. Периферический отломок смят. Между отломками определяется свободное пространство треугольной формы. Характерна наружная ротация центрального отломка.

Лечение

Неоперативное лечение при чрезмыщелковых переломах является основным. Но оно связано с определенными трудностями и поэтому требует от хирурга достаточных знаний и опыта. Переломы без смещения лечат в амбулаторных условиях, так как они нуждаются только иммобилизации на 15-20 дней.

Приступая к лечению перелома, требующего вправления, необходимо изучить все особенности каждой травмы, включая повреждения мягких тканей. Репозицию производят в соответствии с принципами сопоставления отломков при переломах у детей, которые исключают применение больших физических усилий, являются максимально щадящими и достаточно эффективными. Вмешательства во всех случаях выполняют под общим обезболиванием.

При разгибательном чрезмыщелковом переломе техника вправления состоит в следующем. Ассистент осуществляет противотягу за проксимальную часть поврежденного плеча и ротирует его внутрь для создания некоторого растяжения отломков и устранения ротационного смещения. Хирург левой рукой берется за дистальную часть предплечья и при дозированной тяге отводит плечо от туловища, а также разгибает конечность в локтевом суставе. Затем правой рукой, воздействуя на отломки пальцами в противоположных направлениях, устраняет смещение по ширине в лучевую или локтевую сторону. Далее хирург этой же рукой захватывает сустав так, что II-V пальцы располагаются по передней поверхности дистальной части плеча на уровне центрального отломка, а I палец располагается сзади внутреннего надмыщелка. Далее почти одновременно он осуществляет ряд движений. При увеличивающейся тяге за предплечье максимально разгибает и несколько переразгибает его.

В этом положении руки расслабляется перазорванная и отслоившаяся надкостница задней поверхности центрального отломка и сухожильное растяжение трехглавой мышцы плеча. В этот момент всеми пальцами правой кисти он смещает центральный отломок кзади, а I пальцем, действуя в обратном направлении на внутреннюю часть периферического отломка, вращает его кнаружи и смещает кпереди. В этот момент ассистент ротирует плечо кнутри, а хирург, давлением I пальца поворачивает дистальный отломок кнаружи. Такими согласованными приемами ассистент и хирург устраняют ротационное смещение. Все движения производят плавно, осторожно, без рывков и применения значительного физического усилия. В это время при продолжающейся тяге за предплечье хирург сгибает предплечье в локтевом суставе до острого угла. Таким образом, одновременно устраняют ротацию, смещение по длине, по ширине кзади, а также под углом, открытым кзади. При сгибании в локтевом суставе перазорванная надкостница задней поверхности плечевой кости и сухожилие трехглавой мышцы оказываются в состоянии натяжения, что создает взаимодавление между отломками и предотвращает вторичное смещение их. Очень важно полностью устранить смещение кнутри. В противном случае может возникнуть варусная деформация локтевого сустава.

При сопоставлении отломков происходит свободное сгибание в локтевом суставе. Насильственное сгибание предплечья совершенно недопустимо. В положении сгибания предплечья проверяют состояние периферического кровообращения. Не изменяя этого положения, накладывают заднюю гипсовую лонгету от оснований пальцев до плечевого сустава, затем ее перекидывают через надплечье на переднюю поверхность плечевого сустава. Такая повязка гарантирует от разгибания предплечья при спадании отека в области локтевого сустава, тем самым предотвращает вторичное смещение отломков. Такая повязка надежно удерживает отрепонированные отломки при поперечном переломе. При косом переломе только спицевой остеосинтез гарантирует от вторичного смещения. Проводят перекрещивающиеся спицы через надмыщелки плечевой кости. При проведении спицы с медиальной поверхности плеча требуются особая осторожность и внимание, чтобы избежать повреждения локтевого нерва. Если нет условий, гарантирующих безопасное проведение этой спицы, то ее проводят у внутреннего края локтевого отростка, который всегда является хорошим внешним ориентиром.

У детей нередко возникают разгибательные переломы с изолированным незначительным смещением. Вправление их осуществляют путем давления большими пальцами обеих рук на локтевой отросток сзади наперед с одновременным сгибанием предплечья до острого угла. В этом положении накладывают гипсовую лонгету с захватом плечевого сустава.

Встречаются и сгибательные чрезмыщелковые переломы с незначительным изолированным смещением под углом, открытым кпереди. Это смещение устраняют осторожным разгибанием в локтевом суставе и давлением пальцев на дистальный отломок в области локтевой ямки спереди назад. Лонгету накладывают по передней поверхности руки. Сгибательные чрезмыщелковые переломы вправляют также в соответствии с общими принципами репозиции. Вмешательство начинают при полном сгибании в локтевом суставе. Смещение по ширине во фронтальной плоскости устраняют путем давления па отломки в противоположных направлениях. Для ликвидации ротации отломков плечо поворачивают кнаружи, а предплечье кнутри. Затем разгибают предплечье в локтевом суставе, и отломки фиксируют перекрещивающимися спицами, проведенными чрескожно.

Сопоставление и удержание отломков при аддукционных чрезмыщелковых переломах зачастую представляет непростую задачу. Успех лечения обусловлен учетом всех особенностей каждого перелома. При этом исходят из того факта, что при данных переломах надкостница в момент травмы разрывается с латеральной стороны кости, с медиальной стороны остается надкостничная связь между отломками. Манипуляции должны быть строго обоснованными и максимально щадящими. Дополнительный разрыв надкостницы приводит к излишней подвижности отломков и затруднению вправления.

Репозицию осуществляют хирург с одним помощником. Ассистент создаст противотягу за проксимальную часть плеча и фиксирует его. Хирург правой рукой захватывает область перелома так, что II-V пальцы располагаются по наружной поверхности нижней части плеча, а I палец делает упор на медиальную часть периферического отломка. Левой рукой берет за дистальную часть предплечья поврежденной руки, разгибает его до 170° и при тяге по оси сначала отклоняет предплечье в локтевую сторону, тем самым несколько увеличивает варусную деформацию. Затем он всеми пальцами правой кисти смещает центральный отломок кнутри, а I пальцем, действуя в обратном направлении, смещает периферический отломок до полного устранения смещения по ширине. Следующим этапом левой рукой исправляет варусное смещение путем отклонения предплечья в лучевую сторону. Отломки фиксируют двумя спицами.

Репозиция отломков и последующая иммобилизация отводящих чрезмыщелковых переломов также связаны с определенными трудностями. При этих переломах надкостница и другие ткани по латеральной поверхности не разрываются. Эту мягкотканую связь между отломками важно сохранить в ходе репозиции и использовать для их иммобилизации. Поэтому все манипуляции должны быть обоснованными и крайне осторожными, так как дополнительное повреждение надкостницы приводит к увеличению подвижности периферического отломка, потере контроля над ним, а, следовательно, к затруднению вправления.

Общий план репозиции абдукционного чрезмыщелкого перелома состоит в следующем. Ассистент создает противотягу за плечо и фиксирует его. Хирург захватывает область перелома одной рукой так, что II-V пальцы располагаются по внутренней поверхности плеча, а I палец упирается в наружную часть периферического отломка. Второй рукой врач берется за дистальную часть предплечья поврежденной руки и при дозированной тяге по его оси сначала разгибает предплечье в локтевом суставе до угла 160-170°, зачем несколько отклоняет его, а с ним и периферический отломок, в лучевую сторону, тем самым увеличивая вальгусную деформацию, и расслабляет надкостницу и мягкие ткани, связывающие отломки с латеральной стороны перелома. Далее врач II-V пальцами правой кисти стремится сместить центральный отломок кнаружи, а I пальцем воздействует в обратном направлении на наружную часть периферического отломка, сдвигает его кнутри до полного устранения смещения по ширине. Второй рукой устраняет вальгусное смещение путем отклонения предплечья в локтевую сторону. При этом создает умеренную гиперкоррекцию. В этом положении руки неразорванная надкостница, связывающая отломки с наружной стороны, оказавшись натянутой, является фактором сцепления и взаимодавления их. Вмешательство заканчивают чрескожным остеосинтезом спицами и наложением гипсовой лонгеты.

Опыт показывает, что трудность вправления чрезмыщелкого перелома зависит не столько от величины смещения отломков и отека области локтевого сустава, сколько от характера перелома и вида смещения. В этом плане наибольшие трудности возникают при разгибательных чрезмыщелковых переломах со смещением по ширине в лучевую сторону. В момент травмы и смещения внутренний заостренный край центрального отломка внедряется в мягкие ткани внутренней поверхности локтевого сустава. Нередко этот край перфорирует кожу изнутри, и перелом становится открытым. Таким образом, между отломками оказываются мягкие ткани. Устранить атравматично интерпозицию мягких тканей чрезвычайно трудно не только закрытым способом, но и под контролем глаза во время операции. По этой причине такие переломы часто бывают невправимыми.

К чрезмыщелковым переломам относят такие же Т- и V-образные переломы. Вправление их зависит от характера смещения фрагментов. Закрыто вправить их часто бывает довольно трудно. При значительной ротации фрагментов мыщелка они становятся невправимыми. Репозиция заключается в сближении фрагментов мыщелка, фиксации их спицами. Образовавшийся блок сопоставляют с центральным отломком и связывают их также спицами.

При чрезмыщелковых переломах, срастающихся с неустраненными угловыми смещениями, иногда прибегают к устранению этих смещений при мягкой костной мозоли, когда отломки стали уже достаточно связаны между собой и исчезает риск во время манипуляции получить не желательные дополнительные смещения. Однако срок, при котором еще можно устранить искривления кости, ограничен только двумя неделями после травмы. Наиболее часто осуществляют вмешательство при смешении под углом кзади. При этом надавливают кзади на дистальный конец плеча и локтевой отросток и сгибают конечность в локтевом суставе до острого угла. В этом положении его фиксируют задней гипсовой лонгетой. Угол, открытый кпереди, устраняют давлением в локтевой ямке на дистальную часть плеча спереди назад и полным разгибанием в локтевом суставе. После рентгенологического контроля накладывают переднюю гипсовую лонгету. Для предупреждения варусной деформации локтевого сустава чрезвычайно важно устранить смещение под углом, открытым кнутри. Для этого осторожно разгибают конечность в локтевом суставе до 140°, удерживая его одной рукой, чтобы не сместить отломки. Другой рукой осторожно отклоняют предплечье кнаружи. Отломки фиксируют спицами.

Для сопоставления отломков многие хирурги пользуются методом скелетного вытяжения. При этом применяют различные способы его. Большинство хирургов прибегают к этому методу после безуспешной попытки закрытой репозиции, но имеются и сторонники его первичного применения, некоторые считают его основным. Однако скелетное вытяжение имеет целый ряд недостатков и может явиться причиной ряда осложнений. Поэтому в специализированных стационарах распространения он не получил. Анализ результатов лечения этим методом в других стационарах показал, что они желают быть лучшими; этот метод не имеет никаких преимуществ.

Оперативное лечение

Как уже было отмечено ранее, сопоставление отломков закрытым способом связано с определенными трудностями, а иногда оно не приводит к желаемому результату. В связи с этим и сегодня определенное место занимает и оперативное лечение. Однако у детей его используют только при строго обоснованных показаниях. Обязательно принимают тот факт, что при чрезмыщелковых, как и при других метафизарных переломах, смещения по ширине даже на весь поперечник кости хорошо подвергаются самокоррекции и в дальнейшем не являются помехой для движений в локтевом суставе. Выравниваются и угловые смещения, не превышающие 20°. Однако, как уже было отмечено выше, смещение по ширине и под углом, открытым в медиальную сторону, должно быть устранено, так как оно приводит к варусной деформации конечности. Значительные смещения под углом хорошо устраняются закрытыми способами. Прямым показанием к оперативному лечению является значительное нарушение кровообращения в предплечье и пальцах кисти. Основанием для открытой репозиции являются невправимые переломы с большим смещением отломков. Это, прежде всего, ротационные смещения. Показанием к операции является интерпозиция мягких тканей, которая является причиной возникновения значительных смещений и особенно ротации. Такая ситуация возникает обычно при разгибательных переломах со смещением в наружную сторону. Оперативное лечение бывает обоснованным при Т- и V-образных переломах со смещением, которое может привести к нарушению конгруэнтности в суставе и нарушению его функции. Ротация фрагментов мыщелка является безусловным показанием к оперативному вмешательству у детей. Успех операции во многом зависит от того, насколько она является щадящей.

В этом плане имеет значение правильный выбор доступа. Он зависит от характера смещения отломков, что связано с локализацией разрыва надкостницы. К месту перелома подходят со стороны разорванной надкостницы, чтобы не увеличить ее натяжение. Так, при смещении периферического отломка кнаружи, а центрального кнутри используют внутренний доступ, и наоборот, обратное смещение отломков предполагает применение наружнего доступа. Наиболее удобным является дугообразный разрез кожи. Он должен быть достаточной длины, позволяющий атравматично, под контролем глаза, устранить интерпозицию мягких тканей и избежать повреждения нервов. После этого устраняют смещение приемами, используемыми при закрытой репозиции. Чаше на этом манипуляция заканчивается. Отломки фиксируют чрескожно перекрещивающимися спицами. При Т- и V-образных переломах к месту перелома подходят со стороны ротированного фрагмента мыщелка плечевой кости. Если из этого доступа репозиция не удается, то делают второй разрез па противоположной стороне локтевого сустава. Сначала сопоставляют фрагменты мыщелка плечевой кости и скрепляют их горизонтальными спицами, затем их сопоставляют с центральным отломком и фиксируют перекрещивающимися спицами.

Продолжительность иммобилизации должна быть не менее 3-4 недель. В противном случае сроки восстановления функции локтевого сустава значительно увеличиваются, а попытки ускорения восстановления могут привести к образованию околосуставных оссификатов со всеми вытекающими из этого последствиями. Кроме того, при недостаточном сроке иммобилизации в периоде восстановления движений в локтевом суставе нередко возникало вторичное смещение отломков под углом, открытым кзади.

ЛФК начинают до выписки больного из стационара. Она достаточно проста, родители осваивают ее приемы и по рекомендации врача продолжают в домашних условиях, периодически являясь на приемы для контроля. Основные принципы ЛФК, которые изложены ранее, заключаются в дозированных физических упражнениях. Насильственные движения, массаж локтевого сустава, прогревания его исключаются. Главным помощником врача в деле восстановления функции сустава у детей является время. Сроки восстановления зависят от возраста пострадавшего, особенностей перелома, степени сопоставления отломков, способа лечения, индивидуальных особенностей ребенка.

При сращении отломков в правильном положении наступает полное восстановление функции локтевого сустава. При неустраненном смещении только по ширине по мере роста ребенка происходит сглаживание деформации. По ходу отслоившейся надкостницы от диафиза образуется новая кость. Выступающий край центрального отломка подвергается резорбции. По мере роста кости в длину место перелома смещается в проксимальном направлении. С течением времени функция локтевого сустава восстанавливается полностью. Угловые деформации частично могут устраняться в результате самокоррекции, что существенно зависит от возраста ребенка. Смещение под углом, открытым кпереди, приводит к ограничению разгибания в локтевом суставе. При смещении под углам, открытым в медиальную сторону, возникает варусная деформация верхней конечности. При этом костная мозоль формируется с медиальной стороны, захватывая ростковую зону, что темпы роста кости с этой стороны. С латеральной же стороны происходит стимуляция зоны роста, что ведет к увеличению объема латеральной части мыщелка плечевой кости, расширению ростковой зоны и увеличению варусной деформации конечности. При одновременном сочетании различных смещений образуются сложные деформации дистальной части плечевой кости, серьезно нарушающие функцию локтевого сустава. У детей анатомические изменения часто не соответствуют функциональным нарушениям, которые могут быть вполне удовлетворительными.

Необходимо отметить особо, что внедрение в практику рациональных принципов репозиции, способов и сроков иммобилизации, а также правил восстановительного лечения явилось причиной того, что в последние годы околосуставные оссификаты после чрезмыщелковых переломов стали большой редкостью. Это также положительно сказалось на функциональных результатах лечения.

Чрезмыщелковые переломы плечевой кости в сочетании с переломами костей предплечья в дистальной части. Механизм травмы: падение с высоты на кисть выпрямленной руки.

Клиническая картина

Выраженная деформация плеча и предплечья, резкая болезненность и отечность тканей в области локтевого и лучезапястного суставов, ограничение активных движений во всех суставах, пассивные движения возможны в плечевом суставе н суставах пальцев кисти. Нередко выявляются признаки повреждения срединного нерва. При небольшом смещении отломков костей предплечья это повреждение часто не определяют. Рентгенограммы должны захватывать дистальные части костей плеча и предплечья с соответствующими суставами.

Лечение начинают с обезболивания мест переломов. Затем осуществляют репозицию отломков плечевой кости. Отломки фиксируют чрескожно двумя перекрещивающимися спицами, выступающие концы спиц загибают, места выхода спиц закрывают спиртовыми повязками. Затем репонируют отломки костей предплечья и накладывают заднюю гипсовую лонгету от проксимальной трети предплечья до основания II-V пальцев с окном для I пальца и отклонением кисти в ладонную сторону. Локтевой сустав иммобилизуют в положении сгибания второй гипсовой лонгетой от проксимальной трети плеча до середины предплечья. После затвердевания гипса края лонгет отгибают. Контроль за околоспицевыми ранами осуществляют 1-2 раза в неделю, снимая только вторую лонгету. Если закрытая репозиция отломков при чрезмыщелковым переломе плечевой кости не удается, то выполняют открытую репозицию и фиксацию отломков спицами. Через 3-4 недели прекращают иммобилизацию локтевого сустава, удаляют спицы и начинают разработку движений в суставе. Сроки иммобилизации лучезапястного сустава определяются временем сращения отломков костей предплечья.