Блокада нервов нижней конечности: показания, противопоказания, последствия

Пястные/транстекальные блокады

Эти две методики следует рассматривать для профилактики и лечения боли в пальцах, независимо от причины возникновения, обходясь без циркулярных блокад, которые у детей почти никогда не используются, по крайней мере, анестезиологами.

Транстекальные блокады

Чрезкапсульные блокады состоят из инъекции местного анестетика в небольшое пространство между синовиальной оболочкой каждого сухожилия сгибателя пальца и фиброзной оболочкой, которая ее окружает и прикрепляется проксимальнее к головке пястной кости трех средних пальцев (эта оболочка одинаково более вытянута у большого и указательного пальца). Даже несмотря на умеренную болезненность процедуры, она достаточно хорошо переносится детьми в сознании. Ориентиром служит головка соответствующей пястной кости, определяемая пальпацией ладони при супинированной кисти. После чего внутрикожная игла диаметром 25-27-G вводится перпендикулярно ладони, прямо в центре проекции на коже этой пястной головки, до контакта с костью. После чего иглу слегка подтягивают (во избежание поднадкостничной инъекции) и вводят местный анестетик (1% или 2% лидокаин без адреналина) до появления сопротивления, которое возникает после инъекции объема:

• от 0,5 до 1,0 мл: указательный, средний и четвертый пальцы;

• от 3 до 5 мл: мизинец;

• от 5 до 10 мл: большой палец.

При этом глубоко анестезируются последние две фаланги и только вентральная сторона проксимальной фаланги.

Пястные блокады

Процедура состоит во введении под прямым углом к поверхности кожи иглы 25 G, как латерально, так и медиально у соответствующей головки пястной кости, при этом кисть пациента находится в положении пронации. Анестезиолог размещает свой палец на том же уровне со стороны ладони, для ощущения деформации ткани, вызываемой кончиком иглы. Затем игла останавливается и слегка подтягивается, при этом вводится 1 мл раствора местного анестетика без адреналина. При этой процедуре блокируются два ипсилатеральных дигитальных нерва. Затем процедура повторяется с другой стороны пальца. Эта двухинъекционная методика обеспечивает быструю и качественную аналгезию. Болезненность ее практически нулевая, но, к сожалению, ощущения боли такие же, как при выполнении классической четырехинъекционной блокады дигитального нерва.

Блокады нервов поясничного сплетения

Поясничное сплетение формируется путем объединения спинальных нервов от L1 до L. Оно располагается в толще большой поясничной мышцы (m. psoas major) в пределах фасциальной плоскости поясничного пространства, где к нему можно подойти задним доступом через квадратную мышцу поясницы (m. quadratus lumborum). От него к нижней конечности отходит четыре нерва:

• бедренный;

• латеральный кожный;

• запирательный;

• бедренно-половой.

В месте выхода из поясничной мышцы эти нервы следуют различными направлениями под подвздошной фасцией, покрывающей поясничную и подвздошную мышцы, являясь для них общей. Достаточный объем местного анестетика, введенный во внутреннее пространство этой фасции, распространившись по ней, достигает этих нервов, таким образом, формируется блокада пространства подвздошной фасции.

Основное анатомическое различие между детьми и взрослыми относится к меньшим размерам нервных стволов и обширному распространению местного анестетика вдоль фасциальных плоскостей и переневральных оболочек. И хотя некоторые нервы достаточно крупные, особенно бедренный, они не обладают достаточной эхогенностью (чем моложе пациент, тем меньше эхогенность структур), тогда как к апоневрозам (и кровеносным сосудам) это не относится. Следовательно, чтобы избежать неверной идентификации, необходимы прекрасные знания анатомии, особенно касательно связей между мышечными фасциями и нервами.

Показания, противопоказания и осложнения

Показания

Блокады бедренного нерва и пространства подвздошной фасции в основном применяются при неотложных состояниях (перелом бедренной кости) и плановых хирургических вмешательствах на бедре. Дети, находясь в сознании и с легкой седацией, довольно хорошо переносят процедуру биопсии мышцы в условиях блокады бедренного и латерального кожного нерва. Постановка катетера обеспечивает длительное купирование боли после операции на бедре. Из-за бактериальной контаминации (но не инфекции), установленной в 57% случаев после 48 ч их применения, катетеры не должны оставаться на более длительный период, при этом крайне важно соблюдать методы асептики при введении катетера и перевязках.

Противопоказания

Для блокады бедренного нерва специальных противопоказаний не существует.

Осложнения

В связи с неправильным введением иглы (слишком краниально, с угрозой травмы почки, и слишком медиально, с угрозой повреждения абдоминальных сосудов), блокады пространства поясничной мышцы могут стать причиной прямой травмы живота, как ретроперитонеально (преимущественно правой почки), так и органов брюшной полости. Кроме того, при отсутствии адекватного мониторинга и ухода за больным, случайное распространение препарата по нейроаксиальным пространствам, особенно субарахноидальному, может привести к развитию серьезных осложнений, включая фатальные.

При проведении любой процедуры нервной блокады возможен прокол нерва, что может привести (на самом деле редко) к необратимому повреждению. Падения дома в основном являются проблемой у взрослых, но также могут случаться и иметь пагубные последствия в детском возрасте. Должны быть сделаны настоятельные рекомендации относительно постельного режима для ребенка.

Блокада пространства поясничной мышцы

Блокада пространства поясничной мышцы выполняется в положении ребенка лежа на боку, на стороне, противоположной проведению процедуры. Ориентирами являются подвздошные гребни, ипсилатеральная задняя верхняя подвздошная ость и остистый отросток L. Могут быть использованы три варианта подходов:

• Срединная точка на линии, соединяющей заднюю подвздошную ость с остистым отростком L5 (модифицированный доступ по Chayen).

• Точка, расположенная на межгребневой линии (линия Tuffier), на 1-2 см медиальнее ее пересечения с перпендикулярной линией, проведенной от задней подвздошной ости (модифицированный доступ по Winnie).

• Точка, расположенная в месте соединения одной трети латеральной с двумя третями медиальной линий, проходящих от остистого отростка L4 до ипсилатеральной передней верхней подвздошной ости.

Независимо от места пункции иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи, до возникновения подергиваний в ипсилатеральной четырехглавой мышце. Для предотвращения травмы живота и ретроперитонеальных органов (особенно правой почки) следует избегать медиального направления иглы и ее чрезмерного проникновения.

Блокады бедренного нерва и пространства подвздошной фасции

• Блокада бедренного нерва.

Блокады бедренного нерва выполняются в положении ребенка лежа на спине, желательно с небольшим отведением ипсилатеральной конечности. Ориентирами являются паховая связка и бедренная артерия. Место пункции расположено на 0,5-1,0 см ниже паховой связки (а не паховой складки) и латеральнее бедренной артерии. Игла продвигается кзади либо перпендикулярно передней поверхности бедра, либо, особенно в случае постановки катетера, под углом 45^о к коже краниально, в направлении пупка, до возникновения подергиваний четырехглавой мышцы при применении нейростимуляции.

УЗ-визуализация облегчает выполнение этой методики. Датчик размещается параллельно паховой связке.

При постановке катетера его положение желательно проконтролировать либо нервной стимуляцией (стимулирующий катетер), либо УЗ.

• Блокада пространства подвздошной фасции.

Методика заключается в инъекции местного анестетика под подвздошную фасцию. Препарат будет распространяться по внутреннему пространству фасции и, в зависимости от введенного объема, омывать нервы, выходящие из поясничного сплетения и иннервирующие нижнюю конечность. Процедура выполняется в положении ребенка лежа на спине.

Постановка катетера облегчается применением УЗ-контроля.

С помощью этой методики почти всегда блокируются бедренный и латеральный кожный нервы. Местный анестетик обычно достигает верхнего отдела ветви запирательного нерва, от которой идет ответвление к тазобедренному суставу. В более чем 70% случаев процедур анестезированная площадь также включает в себя области, иннервируемые верхними ветвями поясничного сплетения, такими как бедренно-половой нерв. Применение местных анестетиков с адреналином приводит к значительно более низким плазменным концентрациям, и при любой возможности им следует отдать предпочтение. Добавление клонидина (1-2 мкг/кг) значительно увеличивает продолжительность аналгезии. Постановка катетера выполняется довольно легко и позволяет проводить обезболивание в течение длительного периода.

Другие блокады нервов поясничного сплетения

• Блокада подкожного нерва.

Блокады подкожного нерва (n.saphenus) используются как дополнение к седалищным блокадам, проведенные с небольшими количествами местного анестетика. Поскольку подкожный нерв является чисто сенсорным нервом, нейростимуляцией он не определяется. Во многих публикациях, относящихся к процедурам блокад, указано на высокий процент отсутствия действия (30% или более). В настоящее время проводится оценка ультразвуковой визуализации, которая применительно к этому показанию является перспективным методом.

Классический доступ осуществляется на уровне колена в положении лежа на спине. Пальпацией определяются передний край медиальной головки икроножной мышцы, и бугристость большеберцовой кости. Под углом 45^о к межмыщелковой линии от бугристости большеберцовой кости к переднему краю икроножной мышцы рисуется линия. Методика заключается в подкожном введении местного анестетика вдоль этой линии. Это очень простая техника, практически не дающая осложнений, но с довольно высоким уровнем отсутствия действия.

Блокада подкожного нерва и нерва медиальной широкой мышцы выполняется благодаря близкому расположению внутри приводного канала в верхней части бедра подкожного нерва и нерва медиальной широкой мышцы. Будучи смешанным нервом, нерв медиальной широкой мышцы может быть легко определен нейростимуляцией и после введения местного анестетика возможна сопутствующая блокада двух нервов. Ориентирами являются:

• бедренная артерия;

• паховая связка;

• верхний край портняжной мышцы.

Короткую иглу с коротким срезом вводят перпендикулярно к коже на 0,5 см латеральнее бедренной артерии, чуть выше верхнего края портняжной мышцы до появления подергиваний в медиальной широкой мышце. Введение от 0,1 до 0,2 мл/кг раствора местного анестетика достаточно для блокады двух нервов и полноценной аналгезии медиальной стороны голени и стопы.

Чрезпортняжный доступ направлен на инфильтрацию жирового слоя, расположенного между внутренней стороной портняжной мышцы и сухожилия большой приводящей мышцы. Точка укола находится на уровне верхнего края коленной чашечки, на медиальной стороне портняжной мышцы, определяемой пальпацией. Иглу вводят медиально и слегка кзади, под углом 45^о к коже, каудально, в направлении медиального мыщелка бедра, до ощущения потери сопротивления, возникающего при проникновении в подпортняжный жировой слой (где проходит подкожный нерв). Выполнение околовенозного доступа, первоначально описанного как методика «слепой» инфильтрации по обеим сторонам подкожной вены в верхней части медиальной поверхности голени, значительно улучшается применением УЗ-контроля, облегчающего поиск подкожной вены. Введение иглы вдоль основной оси датчика (SAX-IP) обеспечивает четкую визуализацию как ее продвижения в направлении к вене, так и циркумферентного распространения местного анестетика.

• Блокада латерального кожного нерва бедра.

Изолированную блокаду латерального кожного нерва бедра у детей применяют редко; в основном она назначается как дополнительная методика при блокаде бедра. Возможно использование УЗ-контроля.

• Блокада запирательного нерва.

Эта процедура выполняется в положении ребенка лежа на спине и (если возможно) с небольшим отведением и внешней ротацией блокируемой конечности. Ориентиром является бороздка между сухожилием длинной приводящей мышцы и срединным краем гребенчатой мышцы. Точка введения иглы в этой бороздке находится на уровне большого вертела бедренной кости.

Нейростимуляционную иглу вводят строго в передне-заднем направлении до появления сокращений в длинной и короткой приводящих мышцах (стимуляция переднего отдела ветви запирательного нерва). Затем иглу продвигают на 1-2 см дорсально, до появления подергиваний в большой приводящей мышце (задняя ветвь). Вводят половину дозы раствора местного анестетика (общая доза от 0,1 мл/кг до максимум 5 мл на один нерв), после чего иглу несколько подтягивают, до получения стимуляции передней ветви, и вводят вторую половину анестетика.

Подобная методика может быть применена с УЗ-визуализацией. Датчик размещается ниже лобкового бугорка так, чтобы его основная ось располагалась параллельно паховой связке. При этом легко определяются апоневрозы портняжной, длинной и короткой приводящих мышц. Переднюю ветвь можно довольно просто обнаружить между длинной и короткой приводящей мышцами, в то время как задняя ветвь пролегает между короткой и большой приводящей мышцами.

Проксимальные блокады седалищного нерва

Существует описание множества методик, при которых сопутствующие проведению процедуры болевые ощущения значительно различаются. В случае успешного выполнения они обеспечивают схожее распространение анестезии. Когда предполагается проведение блокады седалищного нерва, анестезиолог должен учитывать следующие моменты:

• болезненные ощущения при выполнении процедуры;

• состояние пациента;

• методику, применяемую для локализации нерва;

• необходимость постановки катетера;

• опыт анестезиолога относительно данной методики.

Анатомия

Крестцовое сплетение иннервирует мышцы задней поверхности конечности. Оно расположено на передней поверхности грушевидной мышцы (m.piriformis), за задней стенкой полости таза, и к нему невозможно непосредственно подвести иглу для проведения блокады. Крестцовое сплетение образует два нерва, иннервирующих нижнюю конечность – задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) и седалищный нерв (n. ischiadicus). Седалищный нерв является самым большим смешанным нервом организма. Он формируется двумя различными нервами – общим малоберцовым нервом (n.peroneus communis) и большеберцовым нервом (n. tibialis), заключенными в общую периневральную оболочку.

Показания и противопоказания

Блокады седалищного нерва рекомендуются при оперативных вмешательствах на ступне и нижней конечности (при этом зачастую дополнительно требуется проведение блокады подкожного нерва, т.к. он иннервирует кожу медиальной поверхности ноги). В зависимости от операции доступ к седалищному нерву возможен либо в подколенной ямке, либо более проксимально. Блокада седалищного нерва не имеет специфических противопоказаний. Как и при проведении других блокад нервов конечности, у больных присутствует риск развития синдрома сдавления, в связи с чем необходимо проводить тщательный мониторинг и использовать разведенный раствор во избежание двигательной блокады.

Задний доступ

Это самый классический доступ. Ребенка укладывают в положение полупронации, на сторону, противоположную планируемой операции. Точка введения иглы расположена на середине линии, проведенной от большого вертела бедренной кости до каудального края копчика. Иглу вводят перпендикулярно к коже, продвигая ее одновременно медиально и вентрально, в направлении седалищного бугра, до появления раздельных или сочетанных подергиваний мышц голени и стопы. Из-за расстояния от поверхности кожи до уровня расположения седалищного нерва УЗ-контроль процедуры затруднен.

Передний доступ через бедренный треугольник

Этот доступ был разработан для проведения блокады седалищного нерва у больных, которые должны оставаться в положении лежа на спине. Ориентирами являются паховая связка и большой вертел бедренной кости. Определение места укола довольно затруднено и требует проведения двух линий. Точка введения иглы находится в месте пересечения этих двух линий. Это наиболее трудный и опасный подход к седалищному нерву; он угрожает разветвлениям бедренного нерва, бедренной вене и артериям. При принятии решения о проведении проксимальной блокады седалищного нерва этот доступ должен рассматриваться в последнюю очередь.

Подъягодичный доступ

Ребенка укладывают в положение полупронации, оперируемой конечностью кверху, находящееся внизу бедро и голень согнуты под углом 90^о, верхнее бедро и голень вытянуты. Ориентирами являются седалищный бугор и большой вертел бедренной кости. С каудальной стороны к середине линии, соединяющей эти два ориентира, проводят перпендикуляр длиной 2-4 см. Место укола расположено на конце линии, образующей перпендикуляр. Иглу вводят под прямым углом к коже, в направлении к бедренной кости до появления сокращений мышц стопы. Вместо (или в сочетании) нейростимуляции может быть применен УЗ-контроль.

Латеральный доступ

Латеральный доступ к седалищному нерву используется у больных, лежащих на спине, с небольшой медиальной ротацией анестезируемой нижней конечности. Игла вводится горизонтально в направлении нижнего края бедренной кости. При контакте с костью иглу оттягивают назад и продвигают немного дорсальнее, до появления фасцикуляций в голени или стопе. Расстояние, на котором обнаруживают седалищный нерв, может коррелировать с возрастом пациента.

Блокада седалищного нерва в подколенной ямке

Этот доступ является наиболее простым подходом к седалищному нерву. Ребенка укладывают либо в положение лежа на животе, либо, что предпочтительнее, полупронации (положение Sims), с упором на сторону, противоположную планируемой блокаде. На этом уровне легко осуществлять УЗ-контроль.

Метатарзальные и чрезкапсульные блокады

Для обеспечения качественного обезболивания хирургических процедур на пальцах стопы довольно простой методикой является проведение метатарзальной (мидтарзальной) блокады. Ребенка укладывают в положение лежа на спине, с подошвенной стороны стопы пальпируют головку соответствующей плюсневой кости. Методика состоит во введении стандартной внутримышечной иглы с тыльной поверхности стопы в дорсальном направлении, при тесном контакте с медиальным краем основания плюсневой кости до появления ощущения давления кончика иглы на кожу подошвы стопы. Затем, медленно извлекая иглу, производят инъекцию 1-3 мл 0,25-0,5% раствора простого бупивакаина или 0,2-0,5% раствора ропивакаина. Для полной анестезии соответствующего пальца стопы подобную процедуру повторяют и по латеральной стороне той же плюсневой кости.

При проведении вмешательств на пальцах существует описание чрезкапсульной методики, которая может выполняться с подошвенной стороны стопы после пальпации головки соответствующей плюсневой кости и инъекции небольшого количества местного анестетика в фиброзную оболочку вокруг влагалища сухожилий сгибателей. Однако, за исключением большого пальца, из-за более трудного определения ориентиров и утолщенного кожного слоя подошвенной поверхности стопы выполнение введения иглы технически сложнее, и оно менее точное.