Антидепрессант Иксел. Использование препарата при шизофрении

В последние годы вопросы аффективных нарушений в рамках шизофрении все чаще становятся предметом дискуссии в специальной литературе. Актуальность этих проблем обусловлена не только распространенностью аффективных и прежде всего депрессивных нарушений у больных шизофренией, но и недостаточностью подходов к их диагностике и терапии. Впервые постшизофреническая депрессия как самостоятельный синдром была описана в 1969 г. K. Heinrich как “постремиссионный синдром истощения”. В 1973 г. P. Kielholz выделил “эндогенные шизофренические депрессии” в рамках концепции континуальной классификации депрессий. Позже появились употребляемые современными исследователями термины, такие как “постшизофреническая депрессия” и “постпсихотическая депрессия”. В настоящее время постшизофреническая депрессия выделена в самостоятельную рубрику в современных классификациях. В отличие от МКБ-10 ББМ-ГУ относит постшизофреническую депрессию к кластеру расстройств настроения. При этом в диагностических указаниях обеих классификаций оговаривается неясность генеза постшизофренических депрессий и как следствие “исследовательский характер” данной рубрики.

Действительно, хотя многие авторы обращались к вопросам типологии постшизофренической депрессии, не существует достаточно четких дифференциально-диагностических критериев для выделения ее вариантов.

По данным разных авторов, в генезе постпсихотических депрессивных состояний наряду с эндогенными, морбогенными факторами определенную роль играют длительная нейролептическая терапия, различные компенсаторные личностные механизмы, а также развитие негативной симптоматики у больных шизофренией.

Естественным следствием поливариантности представлений о причинах развития постприступных депрессий у пациентов с шизофренией является недостаточность разработки терапевтических подходов к таким больным, а также ограниченность и противоречивость данных об эффективности их лечения. Кроме того, по данным Э.Э. Цукарзи и С.Н. Мосолова, около 30% больных с постшизофреническими депрессиями являются резистентными к традиционным методам психофармакотерапии. При этом терапевтическая тактика у больных с постпсихотическими депрессивными состояниями нередко основывается на общих подходах, направленных на преодоление терапевтической резистентности при лечении эндогенных депрессий, не учитывая особенности течения заболевания у этой категории пациентов.

В период, когда в психиатрическую практику еще не вошли современные классы психофармакологических средств, в том числе и антидепрессанты селективного действия, одной из наиболее частых рекомендаций для лечения постшизофренических депрессий было использование трициклических антидепрессантов в сочетании с традиционными нейролептиками. Однако такой подход, несмотря на его вынужденность, не обеспечивал желаемой результативности лечения данного контингента больных. Кроме того, подобная полипрагмазия зачастую являлась причиной развития выраженных побочных эффектов терапии и тем самым существенно снижала качество жизни пациентов и/или формировала у них отрицательную резистентность к лечению либо вызывала ухудшение психического состояния.

С появлением в последнее десятилетие новых поколений препаратов ситуация с лечением постприступных депрессий у больных шизофренией в значительной степени изменилась к лучшему. С одной стороны, применение атипичных антипсихотиков, обладающих тимотропной активностью, само по себе снизило частоту развития постпсихотических депрессивных состояний. С другой – использование антидепрессантов с избирательной нейромедиаторной активностью открыло новые перспективы для повышения эффективности терапии депрессивных нарушений при шизофрении. Согласно данным литературы эффективность сочетаний антидепрессантов и антипсихотиков различных классов в отношении постшизофренических депрессий имеет место в клинической практике, однако требует дальнейшего изучения в клинических и клинико-психофармакологических исследованиях.

Антидепрессант Иксел в практической психиатрии

Дизайн исследования

Основной целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата Иксел при лечении постпсихотических депрессий у больных шизофренией с приступообразным вариантом течения.

Материал исследования составил 31 больной, средний возраст 43,3 года, с диагнозом параноидной шизофрении, проходивший лечение в дневных стационарах при ПНД Красногвардейского и Петроградского районов Санкт-Петербурга. Средняя длительность заболевания у обследованных больных составила 11,7 года, среднее количество приступов шизофрении в анамнезе – 7,6. Каждый больной в анамнезе имел минимум 2 перенесенных постприступных депрессивных состояния. Все исследованные в работе постшизофренические депрессии соответствовали диагностическим критериям МКБ-10 для рубрики F20.4.

Длительность исследования составила 6 нед. Для объективизации клинических данных использовали психометрические шкалы: для регистрации уровня выраженности депрессии у больных шизофренией - шкалу депрессии Калгари, а также шкалу позитивных и негативных синдромов. Анализировали также данные по 5 подшкалам PANSS. Обследование по каждой шкале производили у больных на 7 визитах: перед началом терапии Икселом и в дальнейшем еженедельно, вплоть до окончания периода активного наблюдения. В исследование включали пациентов с общим рейтингом по CDSS не менее 6 баллов, и с рейтингом по пунктам PANSS “Бред”, “Галлюцинации”, “Дезорганизация мышления”, “Подозрительность, идеи преследования”, “Необычное содержание мыслей” - не более 3 баллов.

Все больные, принявшие участие в исследовании, до начала лечения Икселом получали терапию различными антипсихотиками, как типичными, так и атипичными, в дозах, рекомендованных для использования при лечении приступов шизофрении. После включения в исследование антипсихотическую терапию сохраняли без изменений.

В течение периода исследования наряду с антипсихотиками больные получали Иксел в суточных дозах от 100 до 250 мг/сут. Для части пациентов с целью коррекции выраженных проявлений тревоги назначали анксиолитики до 3 мг/сут, а для коррекции нарушений сна – хлорпротиксен 25-50 мг на ночь.

По результатам лечения Икселом те больные, у которых редукция рейтинга баллов по CDSS была более 50%, составили группу респондеров, остальные были отнесены к нонреспондерам.

В ходе исследования производили регистрацию появления нежелательных явлений с одновременной оценкой исследователями их связи с применением Иксела.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью пакета статистических программ SPSS V. 11.0, были использованы методы изучения распределения данных, вычисления средних величин, сравнение по Т-критерию для зависимых и независимых выборок, метод корреляционного анализа.

Результаты

Общая эффективность применения Иксела при постпсихотических депрессиях составила 67,7%.

При оценке общей эффективности лечения выявлено, что в группе респондеров 52,5% больных получали традиционные, а 47,5% – атипичные антипсихотики. В группе нонреспондеров 40% больных получали традиционные антипсихотики, а 60% – атипичные.

На момент начала исследования у респондеров средний рейтинг по СБ55 составлял 14,8, у нонреспондеров – 15,4 балла. Средний рейтинг по Р3№5 в группе нонреспондеров был отмечен на уровне 60,1, в группе нонреспондеров – 64,4 балла. На старте исследования между двумя группами также не было зарегистрировано достоверных различий по среднему рейтингу баллов отдельных пунктов СБ55, а также подшкал Р3№5 и отдельных пунктов РА№5 за исключением N3, G8 и G11, среднее значение которых достоверно ниже было отмечено у респондеров.

В группе респондеров редукция среднего рейтинга по СБ55 к концу исследования составила 75%. При этом достоверное уменьшение среднего значения по этой шкале отмечено на каждом визите, начиная с 1-й недели после начала терапии Икселом. Необходимо отметить, что скорость уменьшения депрессивной симптоматики, регистрируемой по СБ55, постепенно нарастала, достигая максимума с начала 5-й недели после начала лечения.

В этой группе редукция среднего рейтинга по РЛ№5 к концу периода наблюдения составила 24,6%. Такое уменьшение произошло за счет депрессивной симптоматики и негативных проявлений. Редукция среднего рейтинга по подшкале “Депрессия” РА№5 к последнему визиту отмечена на уровне 42,1%, а по подшкале “Негативные симптомы” – на уровне 30,1%. Как в отношении общего балла РА№5, так и в отношении подшкалы “Депрессия” достоверная редукция происходила к 4-му, а в дальнейшем к 6-му визиту. Среднее значение подшкалы “Негативные симптомы” достоверно редуцировалось только к концу 4-й недели после начала терапии Икселом, впоследствии не изменяясь.

Уменьшение значений остальных подшкал было недостоверным.

В группе нонреспондеров редукция среднего балла по СБББ к последнему визиту составила 15,6%, однако это уменьшение не было статистически достоверным. Также не отмечено достоверного изменения общего рейтинга по РШББ и значений подшкал РШББ за исключением подшкалы “Депрессия”, средний рейтинг которой редуцировался к концу исследования на 23,1%.

Проведение корреляционного анализа показало, что у респондеров на всем длиннике активного наблюдения не обнаруживалось корреляционных связей между средним значением СБББ и подшкалами РШББ. При этом различные психопатологические проявления, регистрируемые с помощью РШББ, имели тенденцию к консолидации и образованию монолитного симптомокомплекса, особенно к концу 4-й недели лечения Икселом. В группе нонреспондеров на старте исследования отмечены положительные корреляции среднего рейтинга по СБББ с подшкалами РШББ “Позитивные симптомы” и “Враждебность-возбуждение”, а на 4м визите – с подшкалой “Депрессия”. В отличие от респондеров в этой группе имели место довольно отчетливые взаимосвязи различных подшкал РШББ на старте исследования, которые постепенно утрачивались к концу периода наблюдения.

Нежелательные явления, вызванные применением Иксела, в виде головной боли, затруднений засыпания, тошноты, раздражительности имели незначительную выраженность и носили транзиторный и дозозависимый характер. В целом изучение нежелательных явлений показало полную сопоставимость их частоты проявления и выраженности с результатами других исследований этого препарата.

Обсуждение и выводы

При рассмотрении результатов настоящего исследования в первую очередь обращает на себя внимание быстрое наступление антидепрессивного эффекта, уже в конце 1-й недели лечения у больных, положительно ответивших на терапию Икселом. При этом выраженное уменьшение депрессивных проявлений протекало с нарастающей скоростью, а в целом имела место гармоничная редукция всех составляющих депрессивного синдрома.

Разумеется, признанная исследователями полифакторность генеза постшизофренической депрессии обусловливает особенности влияния исследованного препарата на депрессивные проявления по сравнению с депрессиями в рамках аффективных расстройств. Так, параллельное уменьшение депрессивной симптоматики и негативных проявлений у респондеров на протяжении первых 4 нед. терапии и достоверная редукция депрессивных симптомов в этот же период у нонреспондеров, по-видимому, свидетельствует о наличии связи депрессивного и негативного симптомокомплексов у больных шизофренией. Не исключено, что более выраженные у нонреспондеров значения пунктов РШББ “Малоконтактность”, “Отказ от сотрудничества” и “Нарушения внимания” также подтверждают это положение, поскольку могут затруднять клиническую дифференциацию негативных и депрессивных симптомов. Наряду с этим отмечается увеличение скорости наступления антидепрессивного эффекта у респондеров в совокупности с тенденцией к консолидации различных психопатологических проявлений без связи с депрессивной симптоматикой на рубеже конца 4-й недели лечения. Возможно, это указывает на выделение симптомов депрессии в этот период в отдельный симптомокомплекс, что облегчает наступление лечебного результата. Оказывает ли Иксел непосредственное терапевтическое воздействие на негативные проявления? – вопрос, требующий особого изучения.

Помимо прочего, данные, полученные в исследовании, свидетельствуют о зависимости результата антидепрессивной терапии от структуры психопатологической симптоматики больного шизофренией. У пациентов, плохо ответивших на терапию Икселом, изначально отмечена связь депрессивных проявлений не только с негативным, но и с позитивным полюсом расстройств. Кроме того, для нонреспондеров оказалось свойственным ослабление связей компонентов позитивного, негативного и общепсихопатологического симптомокомплексов в процессе антидепрессивной терапии. Все это может служить показаниями для дальнейших исследований в данной области.

Результаты настоящего исследования позволяют говорить о том, что Иксел показал высокую эффективность и сравнительную безопасность при использовании у больных шизофренией и может быть рекомендован как препарат выбора при терапии постшизофренических депрессий, в особенности у тех пациентов, у которых депрессивная симптоматика клинически отчетливо выделяется на фоне негативного и позитивного симптомокомплексов.

Вместе с тем полученные данные еще раз обращают внимание практических психиатров на необходимость более строгого дифференциально-диагностического подхода к выделению депрессивных и негативных симптомов при шизофрении.